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Innere Medizin 29. August 2006

„Frostige Ballen“ und „steife Zehen“

Der pathologische Schiefstand der großen Zehe und das durch arthrotische Veränderungen steif gewordene Großzehengrundgelenk sind typische Verursacher von heftigen Fußschmerzen und gehören zu den häufigsten Fußerkrankungen der Gegenwart. Ein Expertenblick auf verkrümmte und versteifte Zehen.

Der Hallux valgus, im Volksmund auch „Frostballen“ oder „Überbein“ genannt, tauchte in der bildenden Kunst bereits in der Antike im 7. Jahrhundert vor Christus auf und ist daher keine ausschließliche Erscheinung unserer Tage. Trotzdem zählt er gegenwärtig zu den häufigsten Verursachern von Fußschmerzen.

Innere und äußere Faktoren

In der Regel ist eine Vielzahl von Faktoren für die Entstehung eines Hallux valgus verantwortlich. Unterschieden wird zwischen „inneren“ und „äußeren“ Faktoren. Bei den inneren scheinen in erster Linie Vererbungsfaktoren eine große Rolle zu spielen. In so genannten „Halluxfamilien“ weisen Großmutter, Mutter und auch Töchter einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Hallux valgus auf. Der Erbgang kann aber auch rezessiv sein, was bedeutet, dass die Vererbung nicht alle Familienmitglieder betrifft, sondern manche Generationen auslässt und Sprünge macht. Auch das weibliche Geschlecht hat Gewicht. Wo genau der Erbfaktor aber sitzt, ist nicht bekannt. Möglicherweise sind es Anomalien mancher Muskeln und Sehnen.
Weiters gibt es anatomische Gegebenheiten, die das Auftreten des Hallux valgus begünstigen, wie etwa ein so genannter ägyptischer Fuß, bei dem die Großzehe länger ist als die zweite Zehe. Auch eine generelle Bandlaxität, also das Vorhandensein von sehr weichen Bändern und Bindgewebe im ganzen Körper, begünstigt die Ausbildung von Spreizfuß und Hallux valgus.
Unter den äußeren Faktoren stehen an erster Stelle westliche Konfektionsschuhe. Spitze und oft zu kurze Schuhe drängen besonders eine lange Großzehe geradezu in die Valgusfehlstellung und stören durch „Einzwängen“ des Fußes das notwendige ausbalancierte Sehnenspiel. Dies begünstigt die Entwicklung eines Ungleichgewichtes im Muskelzug, woraus in Verbindung mit anderen Faktoren ein Hallux valgus entstehen kann.

Wo der Schuh drückt

Zusätzlich scheint ein enger Schuh die mediale Gelenkskapsel zu verletzen und somit den Zug des Musculus abductor hallucis zu schwächen. Außerdem dürfte sich durch den Schuhdruck der am inneren Teil des Mittelfußköpfchens befindliche Schleimbeutel chronisch entzünden. Diese Entzündung schwächt die Kapselbänder, welche die Großzehe dann nicht mehr in ihrer geraden Stellung halten können.
Andere Ursachen eines Hallux valgus können Verletzungen, Muskelerkrankungen, Entzündungen wie etwa Gicht sowie Rheumatismus, neurologische Erkrankungen wie Poliomyelitis, Multiple Sklerose und weitere Leiden sein.
Wie geht nun die Fehlstellung anatomisch-pathologisch vonstatten? Was geschieht mit den Knochen, Bändern, Muskeln und Sehnen? Wie entwickelt sich die Fehlstellung? Die Antworten dieser Fragen stellen die Grundlage für jede Wiederherstellung des Fußes dar.

Großzehe auf Wanderung

Unabhängig von der Ursache kommt es zunächst zum Ungleichgewicht im Großzehengrundgelenk. Die Abweichung der Großzehe entsteht durch eine bestimmte Form und Anordnung der Gelenke zwischen dem ersten und dem fünften Mittelfußknochen sowie den Fußwurzelknochen, die ein Auseinanderweichen und Aufsteigen dieser Mittelfußknochen ermöglichen. Vereinfacht gesagt, entfernt sich durch Spreizfußbildung der erste Mittelfußstrahl weg von der Fußachse. Das erste Mittelfußköpfchen verlässt die aus Kapsel, Sehnen und Sesambeinen gebildete „Pfanne“, wodurch die Sehnen relativ gesehen zu kurz werden und die Großzehe zunehmend nach außen (in den Valgus) ziehen. Das erste Mittelfußköpfchen ragt nun durch die Zehensubluxation zur Fußmitte und wird zur Pseudoexostose.
Wenn der erste Mittelfußkopf seine Gelenkpfanne zur Mitte hin verlässt, werden die Sesambeinchen durch ein starkes Band beim zweiten Köpfchen gehalten. Die Zehe wird durch den Zug der langen Sehnen und von den kurzen Fußmuskeln zur Außenseite gezogen. Diese Veränderungen verursachen letztlich den Hallux valgus.

Hallux limitus und rigidus

Bei diesem Erkrankungsbild handelt es sich um eine Arthrose im Großzehengrundgelenk, die mit oder ohne Valgusfehlstellung einher geht. Der Hallux limitus zeigt noch geringe Zeichen der Gelenksdestruktion, ist aber in seiner Beweglichkeit beim Abrollen eingeschränkt, also limitiert. Er ist ein Vorstadium des Hallux rigidus, der „steifen Großzehe“, deren Bewegungsumfang und Arthrosezeichen noch weiter ausgeprägt sind.
Die Symptome dieser Krankheit sind ein außerordentlich weites Feld. Sie reichen – wie auch die Symptome bei Arthrosen anderer Gelenke – von der zwar bewegungseingeschränkten, sonst aber vollkommen schmerz- und beschwerdefreien Großzehe bis zu schwersten Schmerzattacken in Ruhe und beim Gehen.
Die große Varianz der Beschwerden kommt zustande, da erstens die Schmerzschwelle von Mensch zu Mensch außerordentlich verschieden ist und überdies von der jeweiligen Befindlichkeit abhängt, also durchaus eine starke Tagesvariabilität aufweist. Zweitens kann ein Hallux limitus bereits im Anfangsstadium ohne besondere röntgenologische Veränderungen durch Aktivierung der Arthrose beträchtliche Schmerzen verursachen. Hingegen bringt ein ausgewachsener Hallux rigidus mit schweren Arthrosezeichen und stark eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit nahezu keine Schmerzen mit sich und wird vielleicht nur zufällig bei einer Untersuchung entdeckt.
Die Erklärung hierfür ist, dass im ersten Fall eine massive Entzündung der Synovialis vorliegt und im zweiten Fall neben einer niedrigen Schmerzschwelle des Patienten der ganze Fuß genügend Elastizitätspotenzial für Ausweichbewegungen besitzt. Er ist also in der Lage, die Beweglichkeitsverminderung im Großzehengrund-gelenk zu kompensieren.

 Fuss Hallux rigidus: Bemerkenswert ist neben den Knochenspornen am Gelenk die Hochstellung des I. Strahles.

 Fuss Plantarisierende Osteotomie (bodenwärts nach unten gerichteter Knochenschnitt) kombiniert mit einer Moberg-Operation unter Verwendung zweier Oblique screws.

Breite Ursachenfächerung

Ursachen für die Entstehung der Arthrose im Großzehengrundgelenk können alle Vorgänge sein, die die Knorpelgesundheit und damit die normale Knorpelfunktion im Grundgelenk stören. Dazu zählen beispielsweise Verletzungen, wobei nicht nur das einmalige Trauma gemeint ist, sondern auch häufige Mikrotraumata durch Sport oder schwere, körperliche Arbeit.
Eine herausragende Erkrankungsursache scheint eine Höherstellung des ersten Mittelfußknochens (Metatarsus primus elevatus) zu sein; eine eindeutige Klärung steht allerdings noch aus. Auch neuromuskuläre Erkrankungen oder ein subluxierter (und deswegen inkongruenter) Hallux valgus können in der Folge zum Hallux rigidus werden. Weitere Ursachen sind Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Gicht), Osteonekrose, septische und aseptische Entzündungen des Großzehengrundgelenkes und seiner Knochenpartner.

Iatrogene Versteifung

Letztlich kann ein Hallux rigidus auch die Folge einer Operation am Großzehengrundgelenk sein, was gar nicht so selten zutrifft. Weitere morphologische Gründe der Versteifung sind die bemerkenswert ausgedehnte Großzehe und der lange erste Mittelfußknochen des ägyptischen Fußes sowie der Knickplattfuß.
Einiges spricht auch dafür, dass sich der Hallux rigidus ohne klinisch ersichtliche Ursache durch einen genetisch bedingten, intrinsischen Defekt im Großzehengrundgelenk entwickelt. Übereinstimmend sind sich die meisten Autoren einig, dass der höhergestellte erste Strahl die Hauptursache für die Entstehung dieser Erkrankung sein kann – ­dies stellt auch einen wichtigen therapeutischen Ansatz dar.

Prim. Dr. Michael Vitek, Ärzte Woche 35/2006

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