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Allgemeinmedizin 30. Juni 2006

Unterschenkelödeme nicht unterbewerten

Bei Ödemen im Bereich der Unterschenkel sollte hinsichtlich der Ursachen, der klinischen Erscheinung und der Behandlungsmöglichkeiten gewissenhaft vorgegangen werden. Denn auch in diesem Bereich muss zwischen harmlosen Begleiterscheinungen und schwerwiegenden Erkrankungen unterschieden werden.

Unterschenkelödeme sind ein häufig beklagtes Symptom. Vorübergehende diskrete Flüssigkeitseinlagerungen nach anhaltendem Sitzen in ungünstiger Körperhaltung, wie bei längeren Flugzeug- oder Busreisen üblich, können physiologisch sein, bei Frauen vor allem in der prämenstruellen Phase. Anhaltende Ödeme hingegen sind immer krankhaft und sollten abgeklärt werden. Dabei muss unterschieden werden, ob die Unterschenkelödeme isoliert oder im Rahmen einer generalisierten Flüssigkeitseinlagerung auftreten. Generalisierte Ödeme sind im klinischen Alltag seltener als umschriebene Wassereinlagerungen in den unteren Extremitäten. Betroffene sind meist ernsthaft krank, die Symptomatik ihrer Grundkrankheit steht im Vordergrund. Die Unterschenkelödeme können aber der Grund zur Vorstellung in der Praxis sein. Infrage kommende Erkrankungen sind:
• schwere Hypoproteinämien, z.B. beim nephrotischen Syndrom, bei Lebererkrankungen, exsudativer Enteropathie oder protrahierter Nahrungskarenz (Hungerödeme),
• eine schwere dekompensierte Herzinsuffizienz,
• Glomerulonephritiden,
• endokrine Erkrankungen,
z.B. Myxödem,
• Autoimmunerkrankungen,
z.B. Sklerodermie.

Medikamentöse Auslöser

Auch Diuretika können mittelbar Wassereinlagerungen verursachen. Patienten ohne eigentliche Störung des Wasserhaushaltes, die lange hoch dosiert Diuretika eingenommen haben (z.B. zum „Abnehmen“), können auf eine Reduktion oder ein Absetzen der Diuretika mit hartnäckigen Ödemen reagieren. In diesen Fällen sollte der Arzt Diuretika über einen längeren Zeitraum langsam ausschleichen. Zu bedenken ist in Einzelfällen auch, insbesondere wenn Elektrolytverluste vorliegen, ob ein chronischer Laxanzienabusus als Ödemursache infrage kommt. Vor allem Kalziumantagonisten können generalisierte Schrankenstörungen verursachen und so das Auftreten von Flüssigkeitseinlagerungen bedingen. Bei Beinschwellungen, die nach dem Umstellen einer Therapie oder der erstmaligen Verordnung eines Medikaments auffallen, lohnt sich immer ein Blick in die Liste der unerwünschten Nebenwirkungen. Auch langjähriger Diabetes kann infolge von kapillären Schrankenstörungen zu Unterschenkelödemen führen.

Lokalisierte Unterschenkelschwellung beidseits

Beidseitige lokalisierte Beinschwellungen sind am häufigsten bedingt durch eine chronisch venöse Insuffizienz oder eine chronische Herzinsuffizienz, insbesondere wenn zusätzlich eine Niereninsuffizienz besteht. Seltener ist ein Lipödem (immer beidseitig) oder ein primäres Lymphödem (häufig asymmetrisch oder auch einseitig). Bei fortgeschrittener Adipositas werden die venösen und lymphatischen Transportsysteme mit der Zeit überlastet. Begünstigt wird dies durch eine inaktive Lebensweise. Bei einer akuten oder subakuten einseitigen Beinschwellung sollte der Arzt zunächst feststellen, ob es sich überhaupt um ein Ödem oder vielmehr um eine diffuse Raumforderung anderer Genese handelt, z.B. durch eine rupturierte Bakerzyste, eine Einblutung oder ein Kompartmentsyndrom. Am häufigsten ist mit einem Phlebödem bei tiefer Beinvenenthrombose zu rechnen. Alternativ ist ein sekundäres Lymphödem zu bedenken, das infolge eines gestörten Lymphabflusses im Leisten- oder Beckenbereich auftreten kann (z.B. nach Gefäßoperation oder Lymphknotenentfernung) sowie nach Venenentnahme für koronare Bypassoperationen (Narben). Erysipele können, vor allem wenn sie rezidivierend auftreten, ein chronisches Lymphödem hinterlassen. Auch eine zentral- oder periphernervöse Schädigung mit oder ohne Lähmung einer Extremität kann die subakute Bildung eines Ödems bedingen.

Diagnose und praktisches Vorgehen

Bei Unterschenkelödemen im Rahmen einer generalisierten Flüssigkeitseinlagerung stehen die Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung im Vordergrund. Diese werden jedoch nicht immer spontan geäußert. Die Ödembildung dominiert, der Schwerkraft folgend, zumeist in den abhängigen Körperpartien, also insbesondere in den Beinen. Der Diagnostiker sollte daher den ganzen Körper untersuchen und eine allgemeine Krankheitsanamnese erheben. Bei Anzeichen für eine ernsthafte Grundkrankheit von Herz, Leber, Nieren oder Erkrankungen aus dem endokrinologischen oder rheumatischen Formenkreis sollte man eine entsprechend fachärztliche Abklärung veranlassen. Gibt es außer den Unterschenkelödemen keine Krankheitssymptome oder ungewöhnliche Untersuchungsbefunde sowie keine verdächtige Medikamentenanamnese, können die meisten Ödeme anhand der anamnestischen Angaben und der klinischen Untersuchungsbefunde verlässlich zugeordnet werden. Bei einem einseitigen Unterschenkelödem steht der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose im Vordergrund. Weitaus seltener ist mit einem sekundären Lymphödem zu rechnen. Die wichtigste Untersuchung zur Ursachenklärung ist eine Duplexsonographie der Beinvenen, die bei jeder einseitigen Schwellung zwingend erforderlich ist. Hierbei können im Regelfall auch Raumforderung anderer Genesen sicher diagnostiziert werden. Bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren für eine Thrombose und ohne Allgemeinerkrankung zeigen normale D-Dimere im Blut ein nur geringes Risiko für das tatsächliche Vorliegen einer tiefen Venenthrombose an, können diese aber nicht gänzlich ausschließen. Die Therapie richtet sich nach der Ursache und beinhaltet neben der Behandlung einer etwaigen Grundkrankheit eine Kompressionsbehandlung und Antikoagulation bei tiefen Beinvenenthrombosen sowie Kompression und manuelle Lymphdrainagen bei Lymphödemen. Diuretika sind vor allem bei Herz- und Niereninsuffizienz effektiv und sinnvoll, sollten bei anderen Ödemursachen jedoch zurückhaltend eingesetzt werden.

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