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Innere Medizin 27. Juni 2006

Neunzig Minuten zur Behandlung

Die internationalen Guidelines sprechen eine deutliche Sprache: Von der Diagnose bis zur Behandlung eines Myokardinfarktes sollten maximal 90 Minuten vergehen, denn nur dann hat eine Akutintervention auch wirklich Sinn. Die Realität sieht anders aus.

Die tatsächliche Rate an Akutinterventionen beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) liegt in Deutschland bei etwa 30 und in Österreich bei rund 20 Prozent. Diese Daten präsentierte Prof. Dr. Kurt Huber, Generalsekretär der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Kardiologie im Juni in Salzburg. Der Anteil der Lysetherapie ist immer noch sehr hoch, und „es gibt einen erschreckend hohen Anteil an Patienten, die, obwohl sie ins 12-Stunden-Fenster kommen, gar keine Reperfusionstherapie erhalten“, so Huber. Anders präsentiert sich die Situation in Großstädten, wie Wien, Linz, Graz, Klagenfurt und Innsbruck, die nahezu eine flächendeckende Versorgung mit Katheterlabors anbieten. Österreichweit gesehen, kommen Infarktpatienten dennoch viel zu spät auf den Kathetertisch. Die Gründe sieht Huber zum einen in der mangelnden Information der Patienten, die teilweise immer noch mehrere Stunden warten, bevor sie aktiv werden. „Zum anderen ist nach wie vor auch der Transport ein Problem. Mehr als ein Drittel der Patienten landet mit einem akuten Infarkt primär im falschen Krankenhaus“, sagte Huber und meint damit ein Spital, das keine Akutintervention durchführen kann.

Lyse nicht immer falsch

Huber bricht in diesem Zusammenhang durchaus eine Lanze für die Lysetherapie, allerdings nur, wenn sie in der Frühphase des Infarktes, innerhalb der ersten drei Stunden, angewendet wird: „Es gibt unterschiedliche Studien, die immer dasselbe zeigen: In der frischen Phase des Infarktes ist die Lyse genauso gut wie die primäre perkutane transluminale Koronarangioplastie.“ Sie sollte durchgeführt werden, wenn eine Akutintervention im Katheterlabor nicht möglich ist. Als beste Substanz, vor allem für die Hochrisikogruppe der älteren, leichtgewichtigen Frau, bezeichnete Kühn tPA (tissue Plasminogen Activator), da diese Substanz nur eine geringe interzerebrale Blutungsrate aufweist.

Heparin: Wichtige Begleitmedikation

Die Begleitmedikation der Lyse sollte, Kühn zufolge, niedermolekulares Heparin sein. „Wegen des Risikos vermehrter Blutungen sollte das Heparin allerdings bei über 75-jährigen Patienten nur mehr in einer 75-prozentigen Gesamtdosis gegeben werden.“ Patienten die eine Nierenfunktionseinschränkung aufweisen, sollen überhaupt nur eine 50-prozentige Dosis erhalten. Noch nicht routinemäßig zum Einsatz als Begleitmedikation bei der Lysetherapie kommt derzeit Clopidogrel. Eine Substanz, die für Kühn viel Potenzial hat: „Heute verabreichen wir Clopidogrel in der Akutintervention mit einer Loading Dose von acht Tabletten. Die BRAVE-3-Studie wird uns zeigen, ob diese hohe Dosis vielleicht die Verwendung der nach wie vor empfohlenen GP-IIb/IIIa-Blocker in dieser Indikation reduziert.“ Einer Lysevorbehandlung mit angeschlossener sofortiger PTCA, die sogenannte facilitated PCI, steht Kühn kritisch gegenüber. „Man kann ganz frische Infarkte möglicherweise gefahrlos lysieren und dann trotzdem sofort ins Katheterlabor gehen“, so Kühn, der allerdings weitere Studienergebnisse für diese Vorgehensweise bis zu einer endgültigen Entscheidung abwarten will.

Patienten müssen sich rascher an den Notarzt wenden.

Abschließend sprach sich Kühn dafür aus, „häufiger akut zu intervenieren und weniger zu lysieren.“ Eine Öffentlichkeitsaktion der Österreichischen Gesellschaft für Kardiologie soll dazu beitragen, dass Patienten rascher den Notarzt anrufen, wenn Symptome eines Herzinfarktes auftreten, um das „Fenster“, in dem eine Akutintervention Sinn macht, optimal nutzen zu können.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 27/2004

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