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Innere Medizin 27. Juni 2006

Katheterintervention im Vormarsch?

Das „Spannungsfeld zwischen Kardiologie und Chirurgie“ beleuchteten Experten bei der Jahrestagung der Kardiologischen Gesellschaft 2006 Anfang Juni in Salzburg. Vor allem die Medikamente freisetzenden Stents (DES) stellen heute eine wichtige Ergänzung zum chirurgischen Vorgehen mit wachsender Bedeutung dar.

„Trotz großer Fortschritte in der interventionellen Kardiologie insbesondere durch die Einführung Medikamente freisetzender Stents (DES = Drug eluting Stents) bleibt die Chirurgie bei der Hauptstammstenose der linken Koronararterie die Therapie der Wahl“, betonte Prof. Dr. Günther Laufer, Leiter der Klinischen Abteilung für Herzchirurgie, Univ.-Klinik Innsbruck bei der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft. Definitionsgemäß handelt es sich bei der Hauptstammstenose (ULMCD = unprotected left main coronary disease) um eine ungeschützte (= nicht durch zumindest einen offenen Bypass geschützte) mindestens 50-prozentige symptomatische Stenose des Hauptstammes (left main, LM) der linken Koronararterie mit Ischämienachweis. Sie hat eine schlechte Prognose mit einer Drei-Jahres-Mortalität von 50 Prozent unter medikamentöser Therapie. Mehr als 50 Prozent der Stenosen liegen nahe der Bifurkation oder schließen diese ein, was die Intervention besonders schwierig macht. Betroffen sind häufig jüngere Personen. 80 Prozent der Patienten haben zusätzlich wirksame Läsionen, aber gute distale Anschlussgefäße. Patienten mit LM-Stenose machen etwa zehn bis 15 Prozent des Patientenkollektivs von Bypass-Operationen aus. Laufer: „Die Chirurgie gilt als das Standardverfahren bei der LM-Stenose, das die Mortalität im Vergleich zur medikamentösen Therapie deutlich reduziert. Die operative Mortalität liegt unter zwei Prozent, wenn elektiv operiert wird, ist aber höher z.B. bei kardiogenem Schock oder frischem Myokardinfarkt. Die Stents aus reinem Metall (Bare Metal Stents = BMS) stellen aufgrund der schlechten Ergebnisse bei der elektiven, mit der Chirurgie versorgbaren Hauptstammstenose keine Alternative zur Chirurgie dar.“

Noch zu wenige aussagekräftige Daten

Für die Medikamente freisetzenden Stents lägen derzeit noch zu wenige aussagekräftige Daten vor. Mehrere nicht randomisierte Vergleichsstudien zwischen BMS und DES zeigen, dass die Zahl der gefährlichen cardio- und cerebrovaskulären Ereignisse und Restenosen, sowie die Mortalität nach DES deutlich geringer sind als nach BMS. Dennoch gäbe es auch hier den Nachteil einer nach wie vor hohen Restenoserate (bis 44 Prozent). Aufgrund des oft asymptomatischen Verlaufs sind Kontrollangiographien notwendig. Der Therapieerfolg hängt hochgradig von der Patienten-Compliance und Erfahrung des interventionellen Kardiologen ab. Ein negativer Aspekt wären auch die durch aufwendige interventionelle Technologie entstehenden Kosten. Interessante neue Aufschlüsse erwartet Laufer von der prospektiven randomisierten offenen Multicenter-Studie SYNTAX, in der die Anwendung von DES mit Bypass-Operationen verglichen wird. Prof. Dr. Dietmar Glogar, Oberarzt an der Abt. für Kardiologie, Univ. Klinik für Innere Medizin II, AKH Wien, sieht in den Drug-eluting-Stents eine wichtige Ergänzung zum chirurgischen Vorgehen mit wachsender Bedeutung. Er präsentierte eine Analyse aller LM-Interventionen an „seiner“ Abteilung zwischen 1998 und 2006. Von 149 Patienten waren 74 Prozent Männer (n=110), mehr als die Hälfte wiesen Mehrgefäßerkrankungen auf. Bei 40 Prozent dieser Patienten wurde akut interveniert (PCI), jeweils etwa die Hälfte erhielten BMS bzw. DES, lediglich fünf Prozent nur PTCA. Die Zahl der LM-Interventionen liegt mittlerweile bei 30 bis 40 pro Jahr. Die Diagnose lautet in über 50 Prozent der Fälle „akutes Koronarsyndrom“. Wurde anfangs vor allem bei „Unprotected Left Main Stenosen“ vorgegangen, so hat in den letzten Jahren der Anteil an „Protected Left Main Stenosen“ zugenommen (deutlich über 50 Prozent). Lag die akute Mortalität innerhalb der ersten sieben Tage nach LM-Intervention 1998 noch bei 60%, konnte diese mittlerweile auf 11% (2005) reduziert werden, wobei „wir Patienten inkludiert haben, bei denen keine andere Wahl bestand und die Akutintervention teilweise im Schock durchgeführt wurde“, betonte Glogar. Die Mortalität innerhalb des ersten Jahres sank von 80% (1998) auf 11% (2005). Insgesamt seien die vorläufigen Daten für die PCI mittels DES bei „Unprotected Left Main Stenosen“ viel versprechend. Zu fordern wären nun direkte Wirksamkeits- und Sicherheitsvergleichsdaten zwischen Drug eluting Stents und der aortocoronaren Bypass-Operation.

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 27/2004

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