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Innere Medizin 27. Juni 2006

Resynchronisationstherapie (CRT) – Update 2006

Studien belegen, dass Patienten mit Herzinsuffizienz, die trotz optimaler Therapie im NYHA-Stadium III oder IV sind, von einer linksventrikulären Schrittmacher-Elektroden-Implantation profitieren. Zusätzliche Kriterien sind ein dilatierter linker Ventrikel samt eingeschränkter LV-EF bei breitem QRS-Komplex.

„Wir wissen, dass die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) die Beschwerden verringert und die Belastbarkeit und Lebensqualität der Patienten steigert“, erklärte Prof. Dr. Friedrich Fruhwald, Oberarzt an der Klinischen Abteilung für Kardiologie, Medizinische Universität Graz, bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Kardiologie. „Die CRT ermöglicht eine Verkleinerung der Volumina und eine Vergrößerung der linksventrikulären Auswurffraktion. Auch das natriuretische Peptid nimmt ab.“ Die Auswirkungen einer Resynchronisation sind umso stärker, je schlechter die Ausgangswerte des Patienten sind, wie in mehreren großen Studien, etwa CARE (Goldberg RB et al., Circulation 1998; 98: 2513-2519) und COMPAGNION (N Engl J Med. 2004;350: 2140-2150), gezeigt werden konnte.

Klasse-I-Indikation

Die Europäische Kardiologische Gesellschaft empfiehlt die CRT als Klasse-I-Indikation bei Patienten im NYHA-Stadium III und IV mit einer Auswurffraktion kleiner gleich 35 Prozent und einer QRS-Breite von 120 ms oder mehr. Abgesichert ist diese Empfehlung mit einem Level of Evidence A. Fruhwald: „Rund 60 bis 65 Prozent der Patienten reagieren auf eine CRT mit einer relevanten Response.“ Etwa die Hälfte der Patienten spricht im ersten Monat nach der Implantation mit einer Verbesserung an, häufig sind das Patienten im NYHA-Stadium IV. „Gibt es Parameter, die einen Response der Patienten vorhersagen können?“ fragte Fruhwald und nannte die Echoparameter als wichtigen derartigen Prädiktor. Auch die Asynchronie kann eine Response vorhersagen, ebenso wie das intraventrikuläre mechanische Delay. Wichtig sei auch die QRS-Breite. Fruhwald: „Je breiter der QRS-Komplex, desto häufiger findet man sowohl ein interventrikuläres mechanisches Delay bei über 150 ms als auch ein intraventrikuläres mechanisches Delay.“ Diskutiert wird, ob eine CRT auch für Herzinsuffizienz-Patienten im NYHA-Stadium I oder II sinnvoll sein kann. „Derzeit laufen zwei Studien, vorläufig gibt es dazu allerdings keine aussagekräftigen Daten“, so Fruhwald.

Indikationserweiterung in Diskussion

Sowohl die Europäische als auch die Amerikanische Kardiologische Gesellschaft veröffentlichten im Jahr 2005 Guidelines dazu. Die Empfehlungen lassen jedoch viel Interpretationsraum zu. So ist in den europäischen Leitlinien zu lesen, dass eine CRT bei diesen Patienten „in Erwägung gezogen werden kann“. Die amerikanischen Guidelines dagegen sprechen davon, dass jeder Patient eine „CRT erhalten soll“. Von den Mitarbeitern der Schrittmacher- sowie Herzinsuffizienz-Ambulanz der Medizinischen Universität Graz wurde im Vorjahr ein einheitliches Modell erarbeitet, das, so Fruhwald, „praktikabel, patientenfreundlich und Studien- bzw. Guidelines-konform ist“. Verbindliche Vorgaben sollen ein einheitliches Vorgehen für alle Herzinsuffizienz-Patienten gewährleisten, die Qualität verbessern und dafür sorgen, dass jeder Patient optimal behandelt werden kann. „Die kardiale Resynchronisationstherapie“, fasste Fruhwald zusammen, „beeinflusst die Symptomatik der Patienten ebenso posi-tiv wie die Prognose, setzt allerdings unter allen Umständen auch eine optimierte pharmakologische Therapie voraus.“

 

Sabine Fisch, Ärzte Woche 27/2004

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