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Allgemeinmedizin 7. Juni 2006

Nackenschmerzen: kaum handfeste Therapiestrategien

Nackenschmerz-Patienten erwarten häufig eine mechanistische Erklärung für ihr Krankheitsbild. Doch die ist für gewöhnlich nicht möglich, weil es sich sehr oft um idiopathische Schmerzen handelt, die einer bildgebenden Diagnostik nicht zugänglich sind.

Die Behandlung von Nackenschmerzen in der Hausarztpraxis stellt einen wichtigen Kostenfaktor für die Versicherungen dar. Durch Krankenstandstage kommt es auch zu nicht unerheblichen volkswirtschaftlichen Kosten. Obwohl bisher noch keine weltweit gültige Definition etabliert ist, empfiehlt die International Association for the Study of Pain (IASP), Nackenschmerzen zu begreifen als Schmerz in dem Gebiet, das nach oben durch die Linea nuchalis superior, nach unten durch den ersten Brustwirbel und seitlich durch die schultergelenksnahen Ansätze des M. trapezius begrenzt wird. Zwar gibt es zahlreiche Synonyma für Nackenschmerzen; diese haben jedoch rein deskriptiven Charakter und lassen keinen Rückschluss auf die Kausalität zu. Umso wichtiger ist es, Nackenschmerzen nach einfachen Kriterien zu unterscheiden: Nach ihrer Dauer werden Nackenschmerzen eingeteilt in akute (bis zu drei Wochen; kein Rückschluss auf den Schweregrad), subakute (vier bis zwölf Wochen), chronische (mehr als zwölf Wochen) und rezidivierende (beschwerdefreies Intervall maximal vier Wochen). Nach der Ursache wird unterschieden zwischen traumatischen (meist „Schleudertrauma“ = „Whiplash-injury“) und idiopathischen Nackenschmerzen. Der idiopathische Nackenschmerz ist eine Ausschlussdiagnose und setzt voraus, dass keine Warnsignale für neurologische, vaskuläre, infektiöse oder tumoröse Prozesse übersehen worden sind. Als Einflussfaktoren für das Auftreten von Nackenschmerzen gelten Übergewicht, Schwangerschaft, körperliche Arbeit (besonders Bauarbeiter und Krankenschwestern), Lebensalter, subjektive Gesundheitseinstellung, chronischer Stress und Komorbidität. Klinisch handelt es sich um teils ausstrahlend schmerzhafte Muskelverspannungen (Muskelhartspann, lokalisierte Myogelosen) verbunden mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen. Nackenschmerzen können zeitlich korrelierend mit Migräneattacken auftreten.Die Vielzahl der synonym verwendeten Begriffe suggeriert diagnostische Differenzierungsmöglichkeiten, die bei weitem nicht vorhanden sind. Wegen geringer Reliabilität und Validität eignet sich die manuelle Untersuchung nicht für eine pathophysiologisch fundierte Diagnosestellung. Nur in Ausnahmefällen gelingt bei unkomplizierten Nackenschmerzen eine eindeutige ätiologische Zuordnung. Ätiologisch werden Nackenschmerzen, auch unter dem Druck eines hohen Kausalitätsbedürfnisses, häufig auf degenerative Prozesse zurückgeführt (zervikale Spondylose, Osteoarthrose, Bandscheibendegeneration, Osteophyten). Dieser Erklärungsansatz ist jedoch weitgehend unzutreffend. Akute und subakute Nackenschmerzen sind ursächlich meist ungeklärt und in weniger als ein Prozent der Fälle Zeichen einer gefährlichen Grunderkrankung (z. B. ZNS-Tumoren oder Infektionen, epidurale Hämatome, Arachnoidalblutungen, Aneurysmen der Arteria vertebralis oder Carotis interna).

Risiko der Chronifizierung

Die große Zahl von Studien, die sich mit psychogenen Begleitsymptomen muskuloskelettaler Beschwerden befassen, erschwert den Überblick über etablierte Risikofaktoren. Obwohl Auftreten, Verlauf und Prognose von Nackenschmerzen von psychosozialen Faktoren beeinflusst sein können, ist die Studienlage hierzu heterogen. Zum Teil bestehen erhebliche Unterschiede im Studiendesign, die einen direkten Vergleich erschweren. Als weitgehend gesichert gilt aber, dass Nackenschmerzen durch Angst, Beunruhigung, Besorgnis und depressive Stimmungslage getriggert werden können. In zahlreichen Studien werden die Risikofaktoren in Bezug auf das berufliche Umfeld benannt (Tabelle 2). Das diagnostische Vorgehen in der Hausarztpraxis wird nicht selten von den Tätigkeitsschwerpunkten und der apparativen Ausstattung bestimmt. Der oft komplexe psychosoziale Hintergrund, die Schwierigkeit der Schmerzobjektivierung und die hohe Erwartungshaltung der Patienten erschweren die Diagnosestellung zusätzlich. Neben der symptombezogenen Inspektion, der Palpation und Bewegungsprüfung der Halswirbelsäule nach der Neutral-Null-Methode ist eine orientierende körperliche Untersuchung zum Ausschluss extravertebraler Erkrankungen zu empfehlen. Diese beinhaltet z.B. die Prüfung des Kernig-Zeichens und der Hirnnerven. Zu achten ist vor allem auf eine Miosis und Ptosis zum Ausschluss eines Horner-Syndroms. Ferner sollten die regionalen Lymphknoten abgetastet sowie der Mund- und Rachenraum inspiziert werden. Bei entsprechendem Verdacht kann die Temperaturmessung als Screening-Test mit geringer Sensitivität, aber hoher Spezifität im Hinblick auf eine spinale Infektion erwogen werden. Nur bei 42 Prozent aller spinalen Infektionen tritt Fieber auf.

Schmerzen unterscheiden

Es ist wichtig, zwischen radikulären und pseudoradikulären Schmerzen zu unterscheiden. Tendinitiden und Bursitiden im Schultergelenksbereich können zuweilen ausstrahlende Schmerzen im Dermatom C5 auslösen, die von einer zervikalen Radikulopathie C5 nur schwer zu unterscheiden sind. In Tabelle 3 finden sich Hinweise zur Dermatomabgrenzung. Die überwiegende Mehrzahl der Schmerzursachen für Nackenschmerzen ist einer bildgebenden Diagnostik nicht zugänglich. Vielmehr kann eine unkritisch durchgeführte Bildgebung die Aufmerksamkeit des Untersuchers auf radiologische Details lenken, aus denen der Entstehungsort der Schmerzen irrtümlich konstruiert wird. Unter der Prämisse einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung ist der potenzielle Erkenntniszuwachs durch eine Röntgenuntersuchung überaus gering. Als Sreeninginstrument ist sie gänzlich ungeeignet. Zwischen degenerativen Erscheinungen und Nackenschmerzen konnte bislang kein verlässlicher kausaler Zusammenhang belegt werden. Bei nicht traumatischen Nackenschmerzen ist daher auf eine Röntgenuntersuchung zu verzichten, wenn Hinweise auf gefährliche Verläufe zuvor klinisch ausgeschlossen worden sind. Wenngleich die Computertomographie (CT) sehr hilfreich bei dem Verdacht auf eine Radikulopathie oder Myelopathie ist, eignet sie sich ebenso wenig wie konventionelles Röntgen als Routineuntersuchung zur Abklärung von Nackenschmerzen ohne Warnsymptome. Ein CT sollte nur bei Frakturverdacht oder auffälligem bzw. ungenügend aussagekräftigem Röntgenbefund durchgeführt werden. Für die Indikationsstellung einer Magnetresonanztomographie (MRT) bei idiopathischen Nackenschmerzen (keine „Red Flags“ oder andere neurologische Symptome) existieren keine Studien. Als Indikationen gelten progressive, frische oder therapieresistente neurologische Defizite sowie radikuläre Schmerzen mit anamnestisch gesichertem Bandscheibenprolaps innerhalb der letzten zwei Jahre.

Wirksamkeit oft nicht belegt

In der hausärztlichen Grundversorgung kommen neben der oralen Pharmakotherapie auch Infiltrationen, aktives Training, Traktion, TENS, Ultraschall, Akupunktur, Kurzwellenbestrahlungen, Chirotherapie und die Verordnung von Heilmitteln (Manuelle Therapie, Physiotherapie, klassische Massagetherapie) zur Anwendung. Für die meisten Therapieformen lässt die Studienlage keine Aussagen über den Benefit zu. Allgemein akzeptierte Therapieempfehlungen sind rar (wenn, dann gelten sie für idiopathische und traumatische Nackenschmerzen gleichermaßen). An erster Stelle stehen die Ermutigung der Patienten zur baldigen Wiederaufnahme der Alltagstätigkeiten und die Aufklärung über die Unbedenklichkeit der Beschwerden, nachdem die Diagnose „idiopathische“ Nackenschmerzen gesichert worden ist. Die Ruhigstellung durch eine Halskrause ist obsolet. Dabei sollte man durch entsprechendes Gesprächsverhalten verhindern, dass der Rat zur normalen Aktivität nicht als mangelnde Anerkennung der Schmerzen oder gar als Vorwurf des Simulierens fehlinterpretiert wird. Im Vordergrund der Behandlung stehen multimodale Ansätze. Dies beinhaltet eine Kombination aus Manipulation und Mobilisation, die erwiesenermaßen zur Schmerzreduktion und funktionellen Verbesserung führt. Unter Manipulation ist eine lokalisierte mechanische Einflussnahme mit hoher Geschwindigkeit und niedriger Amplitude an den zervikalen Gelenksegmenten zu verstehen, die jedoch nicht ganz ohne Gefahren ist. Mobilisation bedeutet entweder eine passive Bewegung der Halswirbelsäule mit niedriger Geschwindigkeit und wechselnder Amplitude oder neuromuskuläre Techniken innerhalb des normalen Bewegungsumfangs. Gleichwohl gibt es keine Evidenz für die Wirksamkeit einer der beiden Verfahren allein oder in Kombination mit anderen Therapieoptionen. Für radikuläre Schmerzen ist nicht einmal die kombinierte Anwendung von Mobilisation und Manipulation wirksam.

 TAB. 1: Red Flags – Zeichen komplizierten Verlaufs

 TAB. 2: Berufliche Risikofaktoren

 TAB. 3: Differenzialdiagnose radikulärer Beschwerden

 TAB. 4: Wann röntgen?

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