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Innere Medizin 17. Mai 2006

HIV-Therapie: State-of-the-Art

Im „HIV-Meeting in Portugal“ trafen sich am 22. April 2006 in Cascais nahe Lissabon internationale Experten zu einer Standortbestimmung im HIV-Management. Dabei wurden gegenwärtige und künftige antiretrovirale Wirkstoffe ebenso kritisch unter die Lupe genommen wie Strategien zur Optimierung der Problembereiche „Resistenzentwicklung“ und „Nebenwirkungen“.

In einer Analyse der neuesten Ergebnisse der SMART-Studie zog Prof. Dr. David Cooper, University of New South Wales, Australien, wertvolle Schlüsse für das künftige HIV-Management. In der SMART-Studie werden zwei völlig unterschiedliche therapeutische Strategien miteinander verglichen. Eine Gruppe von HIV-positiven Patienten erhält eine fortlaufende antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) für eine kontinuierliche, möglichst starke Unterdrückung der Virusvermehrung. Die zweite Gruppe bekommt erst dann eine HAART, wenn die Zahl der CD4-Lymphozyten unter 250 abfällt und nur so lange, bis die CD4-Zellzahl wieder über 350 liegt. Die Ergebnisse nach durchschnittlich 44 Behandlungswochen zeigen, dass das Risiko für eine Krankheitsprogression und für Mortalität in der Patientengruppe mit der intermittierenden Therapie und den geplanten Therapiepausen im Vergleich zur fortlaufenden Behandlung signifikant erhöht ist.

Unterbrechungen der HAART in den meisten Fällen ungünstig

Das bedeutet laut Cooper und Prof. Dr. Jens D. Lundgren, Universität Kopenhagen, Dänemark, dass Unterbrechungen der antiretroviralen Kombinationstherapie in den meisten Fällen ungünstig und kritisch zu hinterfragen sind. Die neuen Kombinationspräparate Kivexa® (Abacavir, Lamivudin) und Truvada® (Tenofovir, Emtricitabin) sowie Retrovir® bzw. Combivir® (Zidovudin, Lamivudin) werden international als nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NRTI) Basistherapie empfohlen. Zerit® (Stavudin) rückte von der Kategorie „empfehlenswert“ in die Kategorie „Alternative“. In der Wirkstoffklasse der nicht-nukleosidalen RTI kommt Stocrin® (Efavirenz) von der Wirksamkeit und Verträglichkeit die größte Bedeutung zu. Laut Prof. Dr. Jonathan M. Schapiro, AIDS Service National Hemophilia Center, Stanford University School of Medicine, Israel, besitzt Efavirenz zumindest eine ebenso große Wirksamkeit wie Proteasehemmer, weist jedoch weniger Arzneimittel-Interaktionen auf und benötigt keine Boosterung. Aufgrund seiner langen Halbwertszeit von 40 bis 55 Stunden verzeiht Efavirenz Einnahmefehler leichter als die meisten anderen antiretroviralen Substanzen mit kürzerer Halbwertszeit. Von relativem Nachteil sind die niedrige genetische Barriere gegen Resistenzentwicklungen (für eine Resistenzentwicklung sind mehrere Mutationen notwendig) und die Möglichkeit von teratogenen Nebenwirkungen. Der Einsatz von Efavirenz bei gebärfähigen Frauen bedarf einer sicheren Schwangerschaftsverhütung.

Neue Wirkstoffklassen: „Entry“- und „Integrase“-Inhibitoren

Von den neuen Wirkstoffklassen der „Entry Inhibitoren“ und „Integrase Inhibitoren“ ist laut Cooper die Zukunft der „Entry Inhibitoren“ (CCR5 Inhibitoren) wegen mangelhafter Effektivität und Toxizitätsproblemen ungewiss. Integrase Inhibitoren wie MK-0518 hingegen zeigen, wie Dr. Bach-Yen T. Nguyen, Infectious Diseases Department Merck & Co., USA, in Cascais berichtete, eine ausgezeichnete Wirksamkeit und eine sehr gute Verträglichkeit. Bei der Planung von Initialregimen, Folgeregimen und Salvage Regimen (Rettungsregime nach Versagen früherer Therapieregime) muss die vorliegende Resistenzsituation und die genetische Barriere der infrage kommenden antiretroviralen Wirkstoffe sorgfältig berücksichtigt werden. Eine besonders hohe genetische Barriere besitzen Proteasehemmer, wie Ka­letra®, Telzir® und Reyataz®. Eine niedrigere, aber dafür durch gute pharmakokinetische Eigenschaften verstärkte genetische Barriere weist Stocrin® auf. Das moderne HIV-Management versucht zum richtigen Zeitpunkt die optimale antiretrovirale Kombinationstherapie einzusetzen, wobei die individuellen Bedürfnisse des Patienten ebenso berücksichtigt werden wie Effizienz, Nebenwirkungsprofil und Resistenzmuster.

 Angriffspunkte der ANTI-HIV-MEDIKAMENTE

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 20/2006

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