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Innere Medizin 9. Mai 2006

Keine „Verdachts-Allergiepässe“ ausstellen

Die Zahl echter Medikamentenallergien wird, mehreren Studien zufolge, weit überschätzt. Voreilig eine Allergie zu attestieren, birgt die Gefahr, dem Patienten sinnvolle therapeutische Optionen zu verwehren. Der ideale Zeitraum zur Abklärung einer unerwünschten Arzneimittelwirkung liegt sechs Wochen bis sechs Monate nach dem Ereignis.

Patienten mit der Anamnese einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) stellen eine diagnostische Herausforderung dar. „Oftmals führen nicht abgeklärte Unverträglichkeiten mitunter zur Verschreibung anderer, teurer Ausweichmedikamente, die meist nicht der First-Line-Therapie entsprechen“, kritisiert Mag. Dr. Stefan Wöhrl, Abteilung für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien. Vor der leichtfertigen Ausstellung von „Verdachts-Allergiepässen“ ohne eine weitere Abklärung sei abzuraten: „Dies stigmatisiert Patienten und führt durch Verschreibung unnötiger Ausweichmedikamente zur Kostenbelastung in einem ohnehin unter Kostendruck stehenden Gesundheitssystem.“ Bisherige Untersuchungen zeigen, dass etwa zwei bis drei Prozent der hospitalisierten Bevölkerung unter UAWs leidet. In einer portugiesischen Studie (Gomes et al. Clin Exp Allergy 2004; 34 (10): 1597-601) gaben jedoch 7,8 Prozent der gesunden Durchschnittsbevölkerung an, unter einer „Medikamentenallergie“ zu leiden. Subjektive Wahrnehmung der Patienten und objektivierbare Tatsachen unterscheiden sich hier deutlich. Bei jeder akut auftretenden UAW sollte eine umfassende Dokumentation mit zeitlichem Verlauf, Blutabnahme mit Differentialblutbild und Leberwerten sowie bei Verdacht auf Anaphylaxien die Bestimmung der Mastzelltryptase aus dem Serum als Marker für Mastzellaktivierung erfolgen.

Qualitativ hochwertige Zuweisung erforderlich

Bei Arzneimittelexanthemen ist eine Fotodokumentation für eine später folgende, qualitativ hochstehende Abklärung unerlässlich. Dabei sei, so Wöhrl, die ausführliche Zuweisung an ein Allergiezentrum Grundvoraussetzung für eine gute Abklärung. Der ideale Zeitpunkt zur Abklärung einer UAW liegt sechs Wochen bis sechs Monate nach dem Ereignis. „Ein praktisches Problem ist allerdings das Fehlen von kommerziellen Testsystemen mit der Ausnahme weniger niedrig-sensitiver Test Kits zur Messung von spezifischem IgE gegen Beta-Laktam Antibiotika.“ So sind auch die Empfehlung der europäischen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) zur Diagnostik bei UAWs, so Wöhrl, recht vage formuliert: Neben einer ausführlichsten Anamnese mit detaillierter Medikamentenanamnese folgen, falls vorhanden, Messung von spezifischem IgE, Hauttests und letztendlich Re-Expositionen mit den fraglichen Substanzen unter kontrollierten Bedingungen. Allerdings wurde bis dato noch nicht untersucht, ob dieses Vorgehen überhaupt effizient ist. Um dieser Frage nachzugehen, wurde an der Allergieambulanz des Wiener AKH eine retrospektive Kohortenstudie an 291 Patienten mit der Zuweisungsdiagnose „Verdacht auf Medikamentenallergie“ durchgeführt. Alle Patienten wurden einer ausführlichen Anammnese unterzogen, danach folgten, je nach Bedarf, Hauttests sowie, im Falle von Beta-Laktam-Allergie, die Messung von spezifischem IgE, die nur in 4 von 116 Fällen positive Ergebnisse zeigte. Bei weiter unschlüssigen Fällen wurden den Patienten Provokationstests angeboten.

Nützlichkeit der Austestungen untersucht

Patienten mit UAWs auf Antibiotika wurden meist mit der verdächtigten Substanz, bei Schmerzmittel- oder Lokalanästhetika-Unverträglichkeit meist mit Alternativmedikationen getestet. Untersucht wurde die Nützlichkeit der Austestungen: 79,1 Prozent der Patienten erhielten durch die Diagnostik eine eindeutige Antwort auf die Frage, ob das Arzneimittel die UAW verursacht hatte. Wöhrl: „Interessanterweise hing die Effizienz unserer Austestung wesentlich von der Substanzgruppe ab. Am eindeutigsten war dies bei ophthalmologischen Arzneimitteln und bei Lokalanästhetika. Obwohl Antibiotika die einzige Arzneimittelklasse darstellen, bei der kommerzielle In-vitro-Tests existieren, gehörten die meisten ungelösten Fälle zu dieser Untergruppe.“ Rechnet man nicht auf Fall-, sondern auf Patienten-Basis, so führte die Testprozedur in 82,1 Prozent der Patienten zu einer klaren Antwort. Wöhrl: „Provokationstests mit Ausweichmedikation sind bei entsprechenden Rahmenbedingungen sicher und sollten durchgeführt werden. Provokationen mit dem angeschuldigten Medikament sind oft die einzige Möglichkeit der Abklärung bei unschlüssiger Anamnese und Hauttest.“

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