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Innere Medizin 3. Mai 2006

Update Reisemedizin 2006

Abseits von Terroranschlägen drohen reisewilligen Menschen weitere Gefahren, zumeist parasitären Ursprungs. Aber auch im eigenen Land kann der heimische Urlauber ins Visier von gefährlichen Viren kommen. Dabei wird die Tollwut, ungerechtfertigter Weise, zunehmend aus den Schlagzeilen verdrängt.

Reisen nach Mauritius, Reunion oder die Seychellen sollte man um einige Monate verschieben. Denn derzeit sei das Risiko, an Chickungunya zu erkranken sehr hoch, warnte Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität Wien und Zentrum für Reisemedizin, beim Reisemedizinischen Update 2006 im März.

 Zwischen den Fangzähnen lauert die eigentliche Gefahr: das Rabies-Virus.
Zwischen den Fangzähnen lauert die eigentliche Gefahr: das Rabies-Virus.

Foto: Walter Zivny

Gefährliche Mückenplage

Die endemische Virusinfektion wird durch tagaktive Mücken übertragen. Ausbrüche treten hauptsächlich nach der Regenzeit auf, wenn die Mücken optimale Bedingungen vorfinden. Die Erkrankung selbst (Chickungunya bedeutet „sich zusammenkrümmen“) ist zwar für gesunde Touristen nicht lebensgefährlich, aber äußerst unangenehm. Aufgrund der sehr kurzen Inkubationszeit (zwei bis vier Tage) erkranken die meisten Patienten bereits am Urlaubsort an hohem Fieber, sehr starken Muskel- und Gelenksschmerzen und flächiger Hautrötung. Über 180.000 Personen sind bereits erkrankt (pro Woche mehr als 20.000 Neuerkrankungen) und 100 gestorben. Die Todesfälle betrafen in erster Linie bereits geschwächte, prämorbide Personen. Eine kausale Therapie ist derzeit nicht möglich, es kann nur symptomatisch (analgetisch, antipyretisch) vorgegangen werden. Die wichtigste Maßnahme ist daher die Expositionsprophylaxe durch Insektenschutz. Ein weit entwickelter und offenbar gut wirksamer Impfstoff wurde vor einigen Jahren aufgrund fehlenden Interesses schubladisiert, könnte aber nun wieder reaktiviert werden.

 Unfälle mit Gifttieren im Urlaub

Vernachlässigte Tollwut

Die nahezu weltweit verbreitete Tollwut zählt zu den in der Reisemedizin stark vernachlässigten Themen. Jährlich werden etwa 50.000 Erkrankungsfälle gemeldet, allerdings gehen Experten von einer hohen Dunkelziffer aus. Fernreisen sind daher eine klare Indikation für präexpositionelle Impfungen, betont Kollaritsch. Wenn die Erkrankung nach einer Inkubationszeit von sechs Tagen bis zu einem Jahr ausbricht, verläuft sie immer tödlich, da es keine Kausalbehandlung gibt. Das Reservoirtier für die sylvatische Wut (in gemäßigten Zonen) ist der Fuchs, eine Übertragung auf Hunde oder gar Menschen ist selten. Im Gegensatz dazu ist das Reservoirtier der urbanen Wut (in Entwicklungsländern) der Haushund und eine Übertragung durch Biss bzw. Hautkontakt mit Speichel auf den Menschen häufiger.

Kombinierbare Impfungen

Es gibt weltweit mehrere Impfstoffe gegen Tollwut. In Österreich steht nur Rabipur® (Chiron-Behring) zur prä- und postexpositionellen Prophylaxe zur Verfügung. Dieses Vakzin ist aber mit anderen Substanzen kombinierbar. Das heißt, Impfungen, die im Ausland nach einem verdächtigen Tierkontakt mit einem anderen Impfstoff begonnen wurden, können mit Rabipur® fortgesetzt werden. Wann ist aber nach einem Kontakt mit Hund oder Katze eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) indiziert? Kollaritsch: „Hat sich das Tier in den letzten zwölf Monaten in einem Gebiet mit terrestrischer Tollwut aufgehalten oder ist das Tier offensichtlich krank, ist eine PEP immer indiziert.“ Dies gilt ebenso, wenn der Tierhalter oder die Herkunft des potenziellen Virusträgers unbekannt sind. Ist das Tier gesund, aber besteht der Verdacht, dass es sich im letzten Jahr in einem Gebiet mit terrestrischer Tollwut aufgehalten haben könnte, sollte desgleichen eine PEP durchgeführt werden. Zudem ist es an-geraten, den Übeltäter mindestens zehn Tage zu beobachten. Ist es zwar unwahrscheinlich, aber nicht auszuschließen, dass sich der Vierbeiner innerhalb der letzten zwölf Monate in einem verseuchten Gebiet aufgehalten hat, sollte er mindestens über zehn Tage beobachtet werden. In diesen Fällen wird eine PEP nur durchgeführt, wenn das Tier tatsächlich erkrankt. Eine PEP ist verzichtbar, wenn mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, dass das Tier in einem Gebiet mit terrestrischer Tollwut umherstreifen konnte. Freilich muss eine adäquate Wundversorgung gewährleistet sowie der Tetanusschutz überprüft werden. Eine Ausnahme bilden Bissverletzungen von Fledermäusen. Hier ist immer eine klare Indikation zur PEP gegeben (Tab. 1). Um die Dauer des Schutzes nach Tollwutimpfungen festzustellen, ist eine Antikörper-Bestimmung ein Monat nach der Boosterung sinnvoll. Bei einem Titer über 30 IU/ml (RFFIT) besteht ein Schutz für rund zehn Jahre. Ein Titer unter 30 IU/ml macht eine Wiederholungsvakzination nach drei Jahren erforderlich.

Malaria: Aufenthaltsdauer stärker berücksichtigen

Weitere bedeutende Neuerungen in der Reisemedizin betreffen die Malaria-Prophylaxe. Erstmals gelten dieselben Richtlinien für Deutschland, Schweiz und Österreich. Als wichtigste Punkte hob Kollaritsch hervor:
• noch stärkere Berücksichtigung des Individualrisikos.
• Aufenthaltsdauer stärker berücksichtigen.
• Emergency-stand-by Medikation favorisieren.
• Akzentuierung des Insektenschutzes (auch Denguefieber).
Neben dem regionalen Risiko ist die Reisedauer ab Einreise ins Malariagebiet ein wichtiges Entscheidungskriterium. Als Faustregel für viele Länder gilt: Liegt sie über sieben Tage, so wird eine permanente Prophylaxe empfohlen, darunter genügt eine Stand-by–Medikation. Für Gebiete mit Chloroquin-Resistenz wird in Österreich (im Unterschied zur Schweiz und Deutschland) weiterhin nur Malarone® verwendet, da Riamet® nicht lieferbar ist und Lariam® wegen der Nebenwirkungen als nicht sinnvoll erscheint.

Weiterführende Links:
www.who-rabies-bulletin.org/
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/rabies/
www.reisemed.at – Schemata für PEP-Impfungen

 Postexpositionelle Prophylaxe nach Kontakt mit Hund und Katz‘

Dr. Klaus Huber, Ärzte Woche 18/2006

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