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Allgemeinmedizin 11. April 2006

Bei Bauchschmerz an das Wahrscheinlichste denken

Alles Mögliche kann dahinter stecken, wenn der Bauch schmerzt. Bei den Patienten eines Allgemeinmediziners sind diese Beschwerden allerdings meist Ausdruck einer Magen- oder Darmerkrankung. Deshalb sollte der Hausarzt auch anders an die Diagnostik herangehen als sein Kollege in der Klinik, empfehlen die Autoren einer Leipziger Studie.

In der Differenzialdiagnose des Bauchschmerzes stützt sich das Team um Prof. Dr. Hagen Sandholzer von der Selbständigen Abteilung für Allgemeinmedizin an der Universität Leipzig für seine Untersuchung auf ein historisch gewachsenes medizinisches Wissen, das im Wesentlichen dem klinischen Patientengut entstammt. Die publizierte Differenzialdiagnostik des Bauchschmerzes umfasst ein Universum von Diagnosen von tatsächlich häufigen Krankheiten wie der Gastroenteritis bis hin zu Exoten wie der Porphyrie oder dem angeblich bei Kindern nachweisbaren Bauchschmerz bei Otitis media. Basierend auf dem Konzept der Internationalen Klassifikation der Primärversorgung widmete sich die Sächsische Studie für Allgemeinmedizin (SESAM) der Epidemiologie, Differenzialdiagnostik und dem Management von Gesundheitsstörungen, die für das Beratungsproblem Bauchschmerz interessante Ergebnisse lieferte. Betrachtet man das Spektrum der regelmäßig häufigen Beratungsergebnisse bei Bauchschmerzen in der Allgemeinarztpraxis, stellt man fest, dass im unausgelesenen Patientengut alle ICD-10-Kapitel besetzt sind.

Meist der Verdauungstrakt

Dieses weite Spektrum mit einem hohen Anteil an Herz-Kreislauf-Krankheiten reflektiert sowohl die Betreuung chronisch Kranker als auch die Weiterversorgung von Patienten mit bekannter akuter Krankheit, z.B. nach einem Klinik­aufenthalt. Allerdings wird dieses Spektrum sehr stark eingeengt, wenn man es auf Behandlungsepisoden mit differenzialdiagnostischem Bedarf und neuen Diagnosen einschränkt. Hier muss man den Grund für die Bauchschmerzen in erster Linie im Gastrointestinaltrakt, im Urogenitaltrakt, bei Infektionen oder sonstigen Ursachen, vor allem psychosomatischen Beschwerden, suchen. Die Tabelle zeigt, an welche spezifischen Ursachen der Hausarzt bei einem Bauchschmerzpatienten denken muss. Hier sind die Beratungsergebnisse aufgeführt, auf die das Symptom „Bauchschmerzen“ direkt hinweist, d.h. die signifikant häufiger bei Patienten mit Bauchschmerzepisoden beim Allgemeinarzt zu finden sind als in der Kontrollgruppe ohne Bauchschmerz. Dabei wurden nur neue Diagnosen berücksichtigt, d.h. Patienten mit chronischen Bauchschmerzen und bekannter Ursache (Dauerdiagnose, Follow-up einer akuten Bauchschmerzepisode) ausgeschlossen. Die Untersuchung macht deutlich, dass im Unterschied zu Patienten in der Klinik extragastrointestinale Krankheiten in der Sprechstunde des Hausarztes selten sind. Sie beschränken sich fast ausschließlich auf den Urogenitaltrakt und die Psyche. Funktionelle Bauch- und Beckenschmerzen sind im Kindes- und Jugendalter häufig. Die bekannte Crux medicorum: Hier kommt auch die Appendizitis vor. Bei jungen und sehr alten Patienten spielt die Gastroenteritis eine Rolle. Die Häufigkeit von Leistenhernien nimmt wohl infolge chirurgischer Sanierung mit dem Alter ab, taucht aber bei der Schwächung des Bindegewebes und im Zusammenhang mit Adipositas bei den Älteren wieder auf. Bei Frauen ergab sich insgesamt eine größere Häufigkeit von Bauchschmerzen. Hier wurden natürlich unter anderem gynäkologische Krankheiten, auch Schwangerschaft mit abortivem Ausgang, Salpingitiden und Harnwegsinfekte beobachtet.

Diagnostischer Dschungel

Die Differenzialdiagnose des Bauchschmerzes ist umfangreich: Allein in „Pubmed“ lassen sich 19.574 Publikationen zum Thema finden, mit sehr vielen Fallberichten von der Bleivergiftung bis zum Ogilvie-Syndrom. Hilfreich in diesem diagnostischen Dschungel ist der Begriff des „regelmäßig Häufigen“, den R. N. Braun prägte. In der Leipziger Untersuchung wurde allerdings das „regelmäßig Häufige“ nicht in Form einer Fällestatistik aufgearbeitet, sondern es wurden nach dem Konzept der Behandlungsepisode Diagnosen auf Beratungsursachen bezogen. Wie die Leipziger Studie zeigen auch niederländische, skandinavische, neuseeländische und australische Untersuchungen, dass Bauchschmerzen ein relativ harmloses Krankheitsbild mit wenigen differenzialdiagnostischen Problemen sind. Bestätigt werden auch Berichte über die hohe Frequenz bei Kindern und Jugendlichen und den geringen diagnostischen Aufwand zur Abklärung. Zwar muss der Hausarzt gewappnet sein, irgendwann einen „Exoten“ wie die Ketoazidose des Diabetes als Ursache einer akuten Bauchschmerzsymptomatik zu finden. Er sollte jedoch nach dem Grundsatz „Do not think Zebras“ seine Routinediagnostik auf das Häufige, nicht auf die Raritäten abstellen. Ansonsten setzt er die Mehrzahl seiner Patienten mit akuten, aber selbstlimitierenden Krankheiten einer unnötigen und nicht tolerablen Belastung aus. Wenn ein Patient mit Bauchschmerzen kommt, sollte der Hausarzt daher an die regelmäßig häufigen aber potenziell durchaus abwendbar gefährlichen Verläufe denken:
• Appendizitis
• Magen- und Duodenalulkus
• Cholezystitis/Cholelithiasis
• Pankreatitis
• Divertikulitis
• Leistenhernie
• Gynäkologisch/urologische Ursachen (Adnexitis, Schwangerschaft, Harnwegsinfekte und Steine)
• Ileus
• Hepathopathie

 Diagnose bei akuten Bauchschmerzen

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