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Innere Medizin 13. April 2006

Fettstoffwechsel und HIV-Infektion

Durch richtige Ernährung können negative Einflüsse von Medikamenten kompensiert werden

Blutfette bei Menschen mit HIV/AIDS sollten sehr differenziert betrachtet werden, oft lässt sich nur im Zusammenhang mit der Familienanamnese das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen abschätzen. Durch richtige Ernährung können negative Einflüsse von Medikamenten kompensiert werden. Die wahllose Senkung von LDL-Cholesterin ist meist nicht die ideale Problemlösung für Patienten mit einer Dyslipidämie, denn erstens sollte das LDL-Cholesterin nicht zu stark sinken und zweitens ist die häufigste Fettstoffwechselstörung eine Hypertriglyzeridämie.

Bei der Beurteilung des LDL-Cholesterins sollten der Ausgangswert und der Endpunkt berücksichtigt werden, nicht so sehr der relative Anstieg. Bei Triglyzerid-Werten über 1000 mg/dl (= 11 mmol/l) besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Pankreatitis mit hoher Lipase bei normaler Amylase, schmerzhafte Kapselspannung von Leber und Milz, Angina pectoris sowie für Störungen der Mikrozirkulation im Dünndarm. Bei hoher Viskosität sollte eine Plasmapherese angestrebt werden, im übrigen eine Nahrungskarenz von ein bis zwei Tagen und NaCl-Infusionen - keine Glucose-Infusionen, weil dabei die Triglyzeridspiegel weiter ansteigen würden. Das relative KHK-Risiko nimmt bei einem Triglyzerid-Anstieg von 88 mg/dl bei Männern um 14 bis 32% zu, bei Frauen um 37 bis 76 Prozent.

Folgende Therapieziele gelten bei Hypertriglyzeridämie:

  • TGZ < 400 mg/dl: Vermeidung der Chylomikronämie
  • TGZ < 150 mg/dl: Minimierung des kardiovaskulären Risikos bei familiärer kombinierter Hyperlipidämie und bei familiärer Dysbetalipoproteinämie

Therapeutische Optionen sind bekanntermaßen die Modifikation des Lebensstils mit genügend körperlicher Bewegung, einer Ernährungsumstellung, Nikotin- und absoluter Alkoholkarenz sowie eine ergänzende Arzneimitteltherapie mit Fibraten (bevorzugt Fenofibrat), Nikotinsäure, (cave Flush und mehrwöchig verminderte Insulinsensitivität), langkettigen Omega-3-Fettsäuren - (1,5 bis 6 Gramm täglich) oder HMG-CoA-Reduktasehemmern (bevorzugt Pravastatin, aber nur geringe TGZ-Wirkung, viele Interaktionen)

Zu deutlichen Anstiegen der Triglyzerid-Konzentration kommt es bei vorbestehender Hypertriglyzeridämie plus Proteasehemmer-Therapie plus ungünstigem Lebensstil. Das kardiovaskuläre Risiko ist dabei eng assoziiert mit der Hypertriglyzeridämie, der Dauer der hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapie (HAART), der Ernährung und dem Lebensstil. Bei einem niedrigen VLDL-Triglyzerid/VLDL-ApoB-Verhältnis (z.B. 6,5) liegen hauptsächlich kleine, dichte VLDL vor. Das KHK-Risiko ist stark erhöht. Bei einer hohen VLDL-TGZ/VLDL-ApoB-Ratio (z.B. 18,0) befinden sich im Plasma TGZ-reiche VLDL. Es besteht kein erhöhtes KHK-Risiko.

Moderne Ernährungstherapie

Die Fettqualität spielt eine große Rolle. Ungesättigte Fettsäuren sind locker strukturiert und haben einen positiven Einfluss auf die Insulinsensitivität. Linolensäuren wie die Omega-3-Fettsäuren sind vor allem im grünen Blattgemüse, in Linsen und Walnüssen enthalten, EPA/DHA in fettem Meeresfisch wie Hering, Lachs und Makrele. Ungesättigte Fettsäuren wirken antithrombotisch, antichemotaktisch, antiinflammatorisch und antivasokonstriktorisch. Jeder Mensch sollte ein bis zwei Mal pro Woche ein Fischgericht essen.

Das Verhältnis von Omega-6-Fettsäuren zu Omega-3-Fettsäuren sollte 5 : 1 betragen. In der Realität liegt es jedoch bei 9 : 1. Dieses Verhältnis kann durch konsequente Verwendung von Rapsöl und Walnussöl verbessert werden. Insgesamt sollten aber höchstens 30% der Gesamtenergiezufuhr aus Fett bestehen.

5 x täglich Obst und Gemüse

Als weitere Prinzipien gesunder Ernährung gelten die Bevorzugung von komplexen Kohlenhydraten und Vollkornprodukten, 30 Gramm Ballaststoffe täglich, "Five a Day": 5x pro Tag Obst und Gemüse. Obst und Gemüse enthalten Vitamine, Mineralstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe wie Carotinoide, Flavonoide, Glucosinolate und Phytosterine. Die sekundären Pflanzenstoffe haben zahlreiche günstige Eigenschaften: blutdruckregulierend, antithrombotisch, immunmodulierend, antimikrobiell, cholesterinsenkend, antioxidativ, blutzuckerregulierend, antikanzerogen und entzündungshemmend. Rohkost enthält viele komplexe Kohlenhydrate und kein Cholesterin. Bei der Zubereitung kommt es nur zu wenig Verlusten an wertvollen Inhaltsstoffen.

Verschiedene Formen der Dyslipidämie:

  • Familiäre Hypertriglyzeridämie: kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, da niedriges LDL
  • Familiäre kombinierte Hyperlipidämie: abnorme Partikel-Komposition, 35% der 33-jährigen Nachkommen haben manifeste KHK, Prävalenz 1:200, autosomal-dominanter Erbgang, mäßiger Anstieg von TGZ und LDL-Cholesterin, Nikotinkonsum erhöht das kardiovaskuläre Risiko enorm
  • Familiäre Dysbetalipoproteinämie: Prävalenz 1:10.000, Verhältnis Cholesterin / Triglyzeriden = 0,8 - 1,2; Nachweis von Apolipoprotein E 2/2, hohes Risiko für Atherosklerose
  • Metabolisches Syndrom: viele, kleine und dichte LDL, untergeordnete Rolle der Triglyzeride, aber weitere Risikofaktoren in Form von arterieller Hypertonie, viszerale Adipositas und Insulinresistenz.'
  • HAART-assoziierte Hyperlipidämie: vergleichbar der familiären Hypertriglyzeridämie

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