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Allgemeinmedizin 29. März 2006

Erkennen Sie die Tuberkulose?

Wenn Patienten in diesen (noch kalten) Tagen über Husten und Abgeschlagenheit klagen, vermuten Ärzte kaum eine Tuberkulose. Ganz vergessen sollte man diese Differenzialdiagnose aber nie: Die weltweit häufigste zum Tode führende Infektion hat auch in Europa wieder Fuß gefasst. Im Jahr 2004 wurden in Österreich 1.041 Neuerkrankungen erfasst, die meisten bei Migranten aus Osteuropa.

Der wichtigste diagnostische Schritt ist, so Prof. Dr. Harald Morr von der Pneumologischen Klinik Waldhof-Elgershausen in Deutschland, das „Darandenken“. Denn die Symptome, die auf eine Tuberkulose hinweisen können, sind unspezifisch und vieldeutig:
• Müdigkeit, Schlappheit, Abgeschlagenheit
• Abnahme des Körpergewichtes
• Anhaltender Husten
• Atemnot
• Subfebrile Körpertemperatur,
• Nachtschweiß
Nicht selten wird die Erkrankung zunächst als grippaler Infekt fehlinterpretiert. Laborchemisch findet sich meist eine beschleunigte BSG und eine Erhöhung des CRP-Wertes, jedoch keine Leukozytose. Gelegentlich besteht sogar eine Leukopenie. Unverzichtbar bei der Diagnostik der Lungentuberkulose ist die Röntgen-Thoraxaufnahme. Hier kann sich die Tbc jedoch sehr unterschiedlich präsentieren. „Eine Lungentuberkulose kann jede andere entzündliche, interstitielle und tumoröse Lungenerkrankung imitieren“, so Morr. Typischerweise finden sich flaue Infiltrationen im Bereich der Oberfelder. Aber auch Fleckschatten, Rundherde, streifige Veränderungen und geschlossene Ringfiguren als Hinweise auf eine Kaverne sind möglich. Die Computertomographie liefert in der Mehrzahl der Fälle keine zusätzlichen Informationen. Sie erlaubt lediglich die Abgrenzung von einem Tumor. Neuerdings steht zwar wieder ein intrakutaner Hauttest zur Verfügung, der aber ebenso wie der frühere Tine-Test bzw. der Mendel-Mantoux-Test nur eine Infektion

mit Tuberkelbakterien, jedoch keine Erkrankung nachweist. Auch schließt eine negative Reaktion eine Infektion nicht mit letzter Sicherheit aus. Serologische Tests, die spezifische Antikörper gegen das Tuberkelbakterium nachweisen, haben zwar eine sehr hohe Spezifität, jedoch eine geringe Sensitivität, das heißt, mit ihnen kann eine Tuberkulose nicht hinreichend sicher ausgeschlossen werden. Auch die PCR kann nur einen gewissen Hinweis auf das Vorliegen einer Tbc geben.

Erregernachweis zwingend

Die Kultur bleibt deswegen unverzichtbar, so Morr. Grundsätzlich kann der Erregernachweis aus Sputum, Magensaft und bronchoalveolärer Lavage angestrebt werden. Sputum und Magensaft sollten
allerdings dreimal eingeschickt werden. Da die Ergebnisse der Kultur erst nach drei bis sechs Wochen zur Verfügung stehen, sollte die Entnahme der Proben beim ersten Verdacht auf eine Tuberkulose erfolgen. Sofort nach der Probenentnahme erfolgt die mikroskopische Untersuchung. Wenn sich dabei säurefeste Stäbchen nachweisen lassen, besteht zumindest dringender Verdacht auf eine Tuberkulose. Doch nicht selten, insbesondere bei einer Pleuritis exsudativa, kann der bakteriologische Beweis nicht erbracht werden. Wenn aber alle anderen Befunde (Klinik, Röntgen, serologischer Test, PCR) eindeutig für eine Tbc sprechen, sollte eine tuberkulo-statische Therapie eingeleitet werden. Die Beobachtung des Verlaufs „ex juvantibus“ wird dann die Verdachtsdiagnose bestätigen oder gegebenenfalls auch falsifizieren.

Therapie mit Vierfachkombination

Der Erregernachweis muss immer mit einer Resistenzprüfung kombiniert werden. Als Standardtherapie gilt weiterhin – soweit die Resistenztestung nicht dagegen spricht – eine Vierfachkombination aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol. Diese vier Substanzen müssen über zwei Monate hinweg verabreicht werden, danach wird die Therapie mit Isoniazid und Rifampicin über weitere vier Monate fortgeführt. Nicht vergessen: Die Therapie mit Isoniazid erfordert immer die zusätzliche Gabe eines Vitamin-B-Präparates.

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