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Innere Medizin 22. März 2006

Leben auf Pump‘ verspricht Freiheit

Die Pumpentherapie gilt als eine der fortschrittlichsten Formen der Insulintherapie und wird derzeit in allen Altersklassen erfolgreich eingesetzt. Befragungen belegen eine verbesserte Stoffwechseleinstellung, größere Therapiesicherheit und Lebensqualität verglichen mit der intensivierten Insulintherapie. Der technologische Fortschritt ermöglicht indessen die Ausweitung des Einsatzes der Pumpe auch auf schwer einstellbare Kollektive, wie Typ-2-Diabetiker, Kinder und Schwangere.

Das Prinzip der subkutanen Insulin-Infusion (Continuous Subcutanous Insulin Infusion ; CSII) erhält gegenwärtig in fast allen diabetischen Patienten- und Altersklassen immer größeren Zulauf. Der Münchener Endokrinologe Dr. Rolf Renner brachte bei der 33. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) einen kurzen geschichtlichen Überblick über die Entwicklung der Pumpen und wies auf die schwierigen Startbedingungen hin: „Seit den ersten Gehversuchen vor 30 Jahren musste diese Technik vor allem gegen politische Ressentiments ankämpfen. Absichtlich gestreute Desinformation irritierte die Öffentlichkeit und bewirkte eine breite Misstrauensfront. Trotzdem konnten diese Stolpersteine die Verbreitung der CSII langfristig nicht stoppen.“

Technik verbesserte Outcome

Insbesondere die verzweifelte Situation junger Insulinmangeldiabetiker, die nach kurzer Zeit mit schweren Folgeerkrankungen zu kämpfen hatten, ließ die Wissenschaftler nach besseren Lösungen forschen. Dabei schufen sie Techniken aus Basis- und Mahlzeiten-Insulinierung, die sich tunlichst an physiologischen Abläufen orientierten und woraus später auch die intensivierte, konventionelle Insulintherapie (ICT) entsprang. Die Patienten wissen die Vorteile der CSII durchaus zu schätzen, da sie den Alltag erleichtern, unabhängig machen und die Lebensqualität erhöhen, erklärte Renner. „Der unauffällige Bolusabruf, die Flexibilisierung der Mahlzeiten, frühes Schlafengehen, unkomplizierte Sportausübung, eine vereinfachte Bewältigung von sich wechselnden physischen und psychischen Befindlichkeiten sowie eine verbesserte Kompensation von Biorhythmusänderungen ermöglichen den Patienten ein nahezu normales Leben. Aber in erster Linie werden die Betroffenen nicht in jeder Phase ihres Daseins an ihr Handicap erinnert. Endlich können Kinder auch sorgenfrei durchschlafen, was sich deutlich auf die schulische Leistung auswirkt.“

Niedrige Hypoglykämierate

Aus medizinischer Sicht freuen sich die Ärzte nicht nur über die gewonnene Lebensqualität ihrer Patienten, sondern darüber hinaus über verbesserte klinische Faktoren, wie geringere Blutglukosevariation im Tag-zu-Tag-Vergleich, eine niedrigere Hypoglykämierate und verlässlichere Insulinspiegel nach Mitternacht und in den frühen Morgenstunden. Die High-Tech-Pumpen erlauben daher eine optimale Diabeteseinstellung selbst in schwierigen Lebensphasen, wie Schwangerschaften. Auch hinsichtlich einstiger Kontraindikationen wie Hypogly­kämien empfiehlt der Endokrino-loge die Pumpentherapie. „Allerdings muss bei bestimmten Patientengruppen Obacht gegeben werden“, schränkt Renner ein. „So sollte bei fehlender Motivation, Unzuverlässigkeit und mangelnder Intelligenz Abstand von der Pumpe genommen werden. Auch dem alleinstehenden Typ-1-Dia-betiker ohne Hypoglykämiewahrnehmung kann nicht ohne weiteres die CSII empfohlen werden. Solche Patienten müssen behutsam und ohne Zeitdruck in einem Diabeteszentrum auf eine adäquate Basalrate eingestellt werden.“

Vorteile der Pumpentherapie

Im Vergleich zur ICT sieht Renner bei gleicher HbA1c-Ausgangslage die CSII als vorteilhaftere Behandlungsmethode, vor allem bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ohne residuale Insulinsekretion. Um dies zu belegen, wies er auf Studien hin, die eine Verbesserung diverser Faktoren im Rahmen einer CSII darlegten: Albuminurie (Dahl-Jorgensen et al.; Oslo-Studie, 1988); Nervenleitgeschwindigkeit (Dahl-Jorgensen et al.; Oslo-Studie, 1987 und Warmolts et al.; 1987); Insulinbindung an Monozyten (Lecavalier et al.; 1987); Initiale Glucoseaufnahme in Adipozyten (Marshall et al.; 1988). Diese Vorteile wurden desgleichen von OA Dr. Ingrid Schütz-Fuhrmann vom Krankenhaus Hietzing bestätigt. Allerdings ist es aus ihrer Sicht unabdingbar, bestimmte Rahmenbedingungen zu erfüllen, um eine erfolgreiche Therapie bei geringem Risiko zu garantieren: „Der Idealfall ist ein gut motivierter Patient, der keine Probleme mit penibler Protokollführung, Selbstkontrolle sowie anhaltender Kooperation mit dem Schulungszentrum hat. Konsequente Eigenkontrolle vermag nämlich Häufigkeit und Ausmaß von Stoffwechselentgleisungen zu schmälern. Von klinischer Seite sollte ein hochqualifiziertes Personal sowie eine kontinuierliche Nachbetreuung bereitgestellt werden.“

Wertvolles Patientenvertrauen

Vor allem in einer ständigen Erreichbarkeit sieht Schütz-Fuhrmann eine entscheidende vertrauensbildende Maßnahme: „Die Pumpenträger haben gerade in der Initialphase das irritierende Gefühl, von einem Gerät abhängig zu sein und rechnen fast ständig mit einem technischen Defekt. Obwohl dies bei den modernen Systemen fast ausgeschlossen werden kann, hilft gegen die Verunsicherung in erster Linie professionelle Unterstützung und ärztliches Einfühlungsvermögen.“ Eine weitere Unsicherheit aus den Anfangszeiten der CSII-Therapie betrifft die Ketoazidose, die jedoch mithilfe moderner Technik, auch bei Insulinanaloga, fast ausgeschlossen werden kann. Dies legte zumindest eine elf Studien umfassende Metaanalyse (Weissberg et al.; Diabetes Care 2003) dar. Weiterhin nicht zu unterschätzen sind dagegen Komplikationen aufgrund langer Katheterverweilzeiten in Kombination mit ungenügenden Hygienestandards. Schütz-Fuhrmann: „Gleichfalls ein Punkt, der zeigt, wie wichtig die Kooperation zwischen Patient und Schulungszentrum ist. Denn wir müssen dem Patienten deutlich machen, dass er eine lebenslange Erkrankung hat und daher mit der begrenzten Körperoberfläche zur subkutanen Applikation schonend umgegangen werden muss.“

Quelle: 33. Jahrestagung der ÖDG / Roche- Symposium; 1.12. 2005, Baden bei Wien
Literatur: Renner et al.; Patientenbefra-gungen; 1985, 1990, 1995, 2000

 

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