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Innere Medizin 20. März 2006

Nicht steroidale Antirheumatika – Fluch oder Segen?

Eine genaue Indikationsstellung, der Blick auf eventuelle Risikofaktoren und die kürzestmögliche Gabe sollten vor einer Schmerzmittel-Verordnung stehen, sagte der Leiter der klinischen Abteilung für Rheumatologie Prof. Dr. Winfried Graninger bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin.

„Jeder weiß, dass NSAR nicht gut für den Magen und den Darm sind“, hielt Graninger eingangs seines Vortrags fest. 30 Prozent der PatientInnen, die NSAR einnehmen, erleiden eine Dyspepsie, 15 bis 20 Prozent sichtbare Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm. Zwei bis vier Prozent der Patienten, die ein NSAR länger als sechs Wochen einnehmen, erkranken an einem perforierenden Ulcus. Bei zehn Prozent der Menschen, denen NSAR verordnet werden, wird eine dadurch ausgelöste Colitis diagnostiziert. „Die Nebenwirkungen im Magen können allerdings halbiert werden, wenn zum NSAR ein Protonenpumpenhemmer dazu gegeben wird“, relativierte Graninger in seinem Vortrag. „Allerdings“, so Graninger weiter, „hat sich in vieldiskutierten Studien leider auch gezeigt, dass Coxibe, bei einer Gabe über einen Zeitraum von 18 Monaten, das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verdoppeln.“ Der Eingriff in die Syntheserate der Prostaglandine kann bei vulnerablen Patienten einen prothrombotischen Effekt mit sich bringen, der zu Herzinfarkten und Schlaganfällen führen kann. Deshalb wurde auch Rofecoxib vom Markt genommen und ein Verbot des Einsatzes von Coxiben bei Menschen mit erhöhtem Risiko für KHK und AVK ausgesprochen. In der Zwischenzeit deutet allerdings vieles darauf hin, dass ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Patienten mit Risikofaktoren nicht nur auf die Coxibe, sondern auch auf herkömmliche NSAR zutrifft.

Risikofaktoren genau abklären

Ob die kurzfristige und reversi­ble Hemmung der Plättchenaggregation durch herkömmliche NSAR zur Antagonisierung der Prostazyklinhemmung ausreicht, wird erst am klinischen Modell zu verifizieren sein. „Das Risiko für KHK und andere Gefäßkrankheiten unter NSAR-Therapie ist nicht gewaltig“, hielt Graninger fest. „Aber es ist vorhanden.“ Ein Ende der NSAR- und Coxibtherapie will Graninger dennoch nicht heraufbeschwören, schon weil diese Medikamente für viele SchmerzpatientInnen nach wie vor unumgänglich sind. Auch die Diskussion „NSAR oder Coxib“ hält der Rheumatologe für entbehrlich. Vielmehr gelte es, vor der Verordnung penibel alle Risikofaktoren für den Patienten abzuklären. „Besteht ein erhöhtes Risiko für ein Magengeschwür, gilt nach wie vor, dass Coxibe und herkömmliche NSAR plus Magenschutz ähnliche Sicherheit bieten.“ Eine Risikoverminderung durch Verordnung eines Coxibs sieht Graninger bei Patienten, bei denen ein Risiko für Fissuren oder Ulcera im Darmbereich besteht. Eine absolute, auch legistische Kontraindikation für Coxibe besteht bei PatientInnen mit KHK oder anderen Gefäßrisiken: „Hier müssen sie herkömmliche NSAR verordnen.“ Mit der gleichzeitigen Gabe von Thrombo ASS und NSAR oder Coxib sprach Graninger auch einen häufig übersehenen Aspekt der NSAR-Therapie an. „Wenn ein Patient unter Thrombo ASS-Therapie steht und ein NSAR oder Coxib erhält, muss die Aspirintherapie unbedingt fortgesetzt werden.“ Allerdings sei dabei zu beachten, dass „Aspirin allein schon eines der bösartigsten Mittel für die Magenschleimhaut ist.“ Der Rheumatologe regte an, bereits zur Thrombo ASS-Therapie einen Magenschutz dazu zu verordnen. Die genaue Abklärung, wann und warum welches Schmerzmittel indiziert ist, war Graninger ein besonderes Anliegen. „Wir behandeln hier ja nur symptomatisch. Schmerzmittel sind keine Heilmittel.“ Eine besonnene Verordnung, in der kürzest möglichen Dauer, die Beachtung möglicher Risikofaktoren, und, wenn irgend möglich, der Einsatz von NSAR oder Coxiben nur als Bedarfsmedikation sieht Graninger als wichtigste Grundpfeiler einer möglichst nebenwirkungsarmen Schmerztherapie.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 43/2005

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