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Innere Medizin 8. März 2006

Zielgerichtete lokale Immunsuppression

Calcineurin-Antagonisten wie Tacrolimus und Pimecrolimus blockieren Calcineurin, ein wichtiges Signalmolekül bei der Lymphozytenaktivierung. Damit haben sie im Vergleich zu Kortikosteroiden eine selektivere und stärker zielgerichtete Wirkung. Ihr Vorteil liegt daher vor allem in ihren geringeren Nebenwirkungen.

Die topischen Calcineurin-Antagonisten Tacrolimus und Pimecrolimus werden erfolgreich zur lo-kalen Immunsuppression bei der Atopischen Dermatitis eingesetzt. Dennoch wurden sie unlängst von US-amerikanischen Behörden mit dem Warnhinweis „Black Box“ belegt. Die ÄRZTE WOCHE sprach mit Prof. Dr. Georg Stingl, Leiter der Abteilung für Immundermatologie, Univ.-Klinik Wien, über die junge Wirkstoffklasse.

Ist ein direkter Vergleich topischer Calci-neurin-Antagonisten mit Kortikosteroiden zulässig? In welchen Punkten ist eine der beiden Wirkstoffgruppen überlegen?
Stingl: Beide Gruppen sind lokal wirksame Immunsuppressiva, das bedeutet: Topische Calcineurin-Antagonisten und Kortikoide sind kein Widerspruch. Die Angriffspunkte unterscheiden sich jedoch: Calcineurin ist ein wichtiges Signalmolekül bei der Lymphozytenaktivierung. Fehlt es oder wird es blockiert, kommt es zu einer Unterdrückung der Entzündungsreaktion. Kortikosteroide wirken ähnlich, aber breiter. Sie hemmen zahlreiche Reaktionen der Immunantwort. Dadurch eignen sie sich optimal zur kurzzeitigen starken Immunsuppression bei akuten Entzündungen. Bei langer Anwendung wird die Haut aber dünn und atroph. Mit den topischen Calcineurin-Antagonisten stehen enger, selektiver und zielgerichteter wirksame Medikamente zur Verfügung. Ihr Vorteil liegt somit weniger in einer besseren Wirkung, sondern in ihren geringeren Nebenwirkungen. Das richtige Einsatzgebiet von Tacrolimus und Pimecrolimus sind der leichte bis mittelschwere Schub und die symptomarmen Intervalle der Atopischen Dermatitis.

Welche Unterschiede bestehen zwischen Tacrolimus und Pimecrolimus?
Stingl: Die Wirksamkeit der beiden Substanzen ist sehr ähnlich. Unterschiede bestehen dagegen bei der Fettlöslichkeit und damit bei den Penetrationseigenschaften. Tacrolimus benötigt sehr fette Grundlagen und wird als Salbe angeboten, während Pimecrolimus eine cremigere Unterlage verträgt. Tacrolimus ist in der Wirkung ei-ne Spur stärker als sein Verwandter Pimecrolimus, kann die Haut aber auch besser durchdringen. So kann es bei sehr großflächiger Anwendung zur systemischen Aufnahme kommen.

Wie können die Effekte von Steroiden und Calcineurin-Antagonisten bei der Atopischen Dermatitis synergistisch genutzt werden?
Stingl: Die gleichzeitige Verwendung von Kortikoiden und einem topischen Immunsuppressor ist nicht sinnvoll. Theoretisch besteht zwar die Möglichkeit einer Synergie, da die molekularen Ansatzpunkte unterschiedlich sind, die Entzündung wird jedoch durch das Steroid allein ausreichend und breit unterdrückt.

In den USA wurden topische Calcineurin-Inhibitoren mit Malignomen in Verbindung gebracht. Welche Evidenz besteht für diese Assoziation? Wie schätzen Sie das Risiko ein?
Stingl: Sowohl Tacrolimus als auch Pimecrolimus wurden und werden bei Millionen Patienten eingesetzt. Derzeit gibt es keinerlei Evidenz für eine Krebsentstehung im Zusammenhang mit der lokalen Anwendung dieser Wirkstoffe. Anlass für die Belegung der Präparate mit einem Warnhinweis in den USA waren Tierversuche, bei denen hohe parenterale Dosen von Präparaten dieser Substanzklasse zu Lymphomen geführt hatten.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 24/2001

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