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Innere Medizin 8. März 2006

Die einzige spezifische Therapie der Allergie

Im Gegensatz zu verschiedensten symptomatischen Behandlungsformen stellt die wiederholte Injektion von Allergenen die einzige kurative Therapie der Allergie und ihrer Folgeerkrankungen dar. Sie kann vor allem Pollenallergikern Erleichterung bringen, aber auch die Entstehung eines Asthma bronchiale verhindern. Prof. Dr. Christof Ebner vom Allergiezentrum Reumannplatz, Wien, empfiehlt, die Spezifische Immuntherapie (SIT) allen Allergikern frühzeitig anzubieten.

Die Methode ist ganz und gar nicht neu: Schon 1911 beobachteten Noon und Freeman, dass Injektionen von Pollenextrakten die Symp­tome von Heuschnupfenpatienten verbessern konnten. „Lange Zeit hat sich am empirischen Charakter dieser Behandlung wenig geändert. Neue Einblicke in die Mechanismen der Allergie helfen aber, die Effekte der SIT zu verstehen“, stellt Prof. Dr. Christof Ebner vom Allergiezentrum Reumannplatz, Wien, fest. „Wir wissen heute, dass die Allergische Reaktion aus einer Sofortreaktion und einer verzögerten Phase besteht.“ Die Sofortreaktion ist durch den Kontakt des Allergens mit an Mastzellen gebundenen IgE Antikörpern bedingt. Dabei kommt es zur Degranulation der Mastzelle und zur Freisetzung vom Mediatoren, allen voran Histamin. „Die klinische Konsequenz der Sofortreaktion sind die Fließnase oder das juckende Auge. Histaminrezeptorblocker (H1-Blocker) können diese Effekte therapeutisch unterdrücken“, erklärt Ebner. Die Spätphase wird von Leukotrienen und Cytokinen gesteuert und kann in einen chronischen Entzündungsprozess übergehen. Ebner: „Hier steht die blockierte Nase mit wenig Sekret im Vordergrund. Die Symptome der Spätphase sprechen schlecht auf H1-Blocker, aber gut auf Corticosteroide und neue Antiallergika an.“ Die Schlüsselfigur in der Pathophysiologie ist der T-Lymphozyt vom Subtyp Th-2. Die von ihm freigesetzten Zytokine steuern die Entstehung von IgE Antikörpern. „Die SIT zeigt sowohl bei der Früh- als auch bei der Spätphase günstige Effekte: Nach wie vor in Diskussion steht die Theorie der Blockierenden Antikörper. Dabei wird angenommen, dass es durch die SIT zur Ausbildung allergenspezifischer Antikörper vom Typ IgG 4 kommt, welche das Allergen ‚abfangen’, bevor eine Bindung mit IgE, welches in wesentlich niedrigerer Konzentration vorliegt, stattfinden kann. Zudem konnte eine Erhöhung der Degranulationsschwelle bei Mastzellen nachgewiesen werden“, erklärt Ebner. Klinisch kommt es durch die SIT zu milderen Reaktionen bei der Provokationstestung. Für den langfristigen Erfolg der Behandlung dürfte die Modulation der Immunreaktion in der Spätphase von zentraler Bedeutung sein. Ebner: „Durch eine Änderung im Zytokinprofil wird das Überwiegen der Th-2-Lymphozyten ausgeglichen. Wir können eine Reduktion der lokalen zellulären Infiltration und Entzündung nachweisen.“

Herausforderung an die Compliance der Patienten

Wie für jede andere Therapie gelten für die SIT klare Richtlinien für die Sicherheit der Anwendung. „Tendenziell wird diese Behandlungsform dem Patienten erst angeboten, wenn die Allergie symptomatisch nicht befriedigend in den Griff zu bekommen ist. In Anbetracht der Möglichkeit, ein Asthma bronchiale verhindern zu können, ist diese Zurückhaltung nicht angebracht“, stellt Ebner fest. „Die SIT ist eine langfristige Behandlung und stellt durch den verbundenen zeitlichen und auch finanziellen Aufwand eine Herausforderung für die Compliance des Patienten dar. Bei weitaus nicht jedem Patienten ist eine Desensibilisierung aussichtsreich: Polysensibilisierungen, d.h. Allergien gegen viele verschiedene Allergene, stellen keine gute Ausgangsposition dar.“ Das ideale Anwendungsgebiet der SIT ist das Pollenasthma, auch bei Staubmilbenallergikern können Erfolge erzielt werden. Neben der Berücksichtigung patientenbezogener Faktoren wie Alter, Compliance und Sensibilisierung müssen einige Kontraindikationen beachtet werden. Dazu gehören Erkrankungen, bei denen die Wirkung von Adrenalin gestört sein kann, wie KHK, Behandlung mit Betablockern oder ausgeprägte Hypertonie. Weiters ist eine Anwendung in der Schwangerschaft sowie bei sehr schwerem Asthma und malignen und immunologischen Erkrankungen kontraindiziert. „Nur ein Arzt, der die Möglichkeit zur Schockbehandlung hat, darf die SIT durchführen. Asthmapatienten sollten zur Zeit der Injektionen beschwerdefrei sein. Auf keinen Fall sollte während der Behandlungsphasen auf die bestehende symptomatische Therapie verzichtet werden“, gibt Ebner zu bedenken. Bei Durchführung ist auf eine jedes Mal aktuelle Kurzanamnese und eine korrekt subkutane Injektion zu achten. Im Anschluss sollte der Patient mindestens 30 Minuten überwacht bleiben. Eine nebenwirkungsarme und sehr sichere Alternative zur SIT ist die SLIT, die Sublinguale Immuntherapie, bei der die Allergene nicht unter die Haut injiziert, sondern als Lösung über die Mundschleimhaut aufgenommen werden.

Die sublinguale Alternative

Die Antigenpräsentation erfolgt in diesem Fall über das mukosaassoziierte lymphatische Gewebe MALT, welches bei jedem Menschen großen Mengen an Fremdstoffen aus der Nahrung ausgesetzt ist und so die Fähigkeit, eine Toleranz einzuleiten, entwickelt hat. „Die Wirksamkeit der SLIT ist erwiesen, jedoch hält die Toleranz nicht sehr lange an. Die SLIT eignet sich dadurch beispielsweise, einen Pollenallergiker durch die Saison zu führen“, sagt Ebner. „In manchen Ländern, wie Italien oder Spanien, wird in einem traditionell hohem Anteil sublingual therapiert.“ Die möglichen Nebenwirkungen der SLIT sind als orales Allergiesyndrom immer lokal beschränkt, schwere systemische Effekte sind bislang noch niemals nachgewiesen worden. So stellt die SLIT eine schonende Alternative ohne Spritzen besonders im pädiatrischen Bereich dar.

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