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Innere Medizin 7. März 2006

Wozu ein Ernährungsprotokoll?

Das Ernährungsprotokoll – in all seinen Spielarten und Anwendungen – ist und bleibt ein wertvolles Instrument, sozusagen der „Goldstandard“ der differenziellen und persönlichen Ernährungsberatung. Ärztliche Berater sowie andere therapeutische und beratende Professionen sollten damit vertraut sein.

Ernährungsprotokolle (EP) gehören heute zum Standard von Gewichtsreduktionsprogrammen. Was aber ist ihr Nutzwert und welche Möglichkeiten bieten sie? Die konkrete Anwendung umfasst heute verschiedene Tiefen der Protokollierung und Auswertung. Ursprünglich aus der Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin stammend, kann es – neben der einfachen Ernährungs- bzw. Diätberatung – von mehr behavioristisch orientierten Verhaltensmodifikationen bis zu mehr psychodynamisch ausgerichteten Programmen Anwendung finden.

 detail

Vielseitig und gut strukturiert

Die Stärke von EP liegt in ihrer Vielseitigkeit und Anpassungsfähigkeit bei gleichzeitiger einfacher und gut operational strukturierter Anwendbarkeit. Sie reicht von einfacher Ernährungsdokumentation, die lediglich die Nährstoffverteilung und Kalorienaufnahme erfassen soll und dementsprechend – meist computergestützt – zu Ernährungsempfehlungen in tabellarischer Form führt, bis zu weiter gehenden Anwendungen, die individueller und umfassender auf Ess- und Ernährungsverhalten von Klienten eingehen. Entsprechend unseren langjährigen praktischen Erfahrungen mit verschiedenen Settings und Zielgruppen möchte ich den Nutzen und die Effekte von EP in verschiedene Ebenen der Wirksamkeit einteilen. Es gibt zwei Ebenen, in denen äußere und innere Effekte unterschieden werden. Zunächst gibt es eine extrinische, interpersonale Ebene, die es einer anderen Person (Experte, Berater) erlaubt, genauere Einblicke in das tägliche Ernährungsverhalten des Klienten zu nehmen. So lassen sich Analysen und Schlussfolgerungen ziehen, um damit qualifizierte Beratung und Empfehlungen geben zu können.

Gewohnheiten erkennen

Im Gegensatz dazu ermöglicht eine intrinsische, intrapersonale Ebene der betroffenen Person selbst, eine differenziertere und tiefere Sicht in ihre eigenen Gewohnheiten und ihr eigenes Verhalten zu gewinnen. Wir erleben immer wieder „Aha-Effekte“ in folgender Form: „Das war mir bisher nicht klar, dass ich diese oder jene Verhaltenweisen habe, dass ich über den Tag so viel zu mir nehme, dass ich diese Nahrungsmittel so viel oder so wenig esse.“ Die weitere Unterscheidung führt zu einer Differenzierung zweier weiterer Ebenen von Effekten, die weniger augenscheinlich sind: den mehr kognitiv-bewussten und den eher psychodynamisch-unbewussten Effekt. Die explizite Ebene ist im Wesentlichen mit den beiden oben genannten ident und bezieht sich auf die innere und äußere kognitive Erfassung und Analyse von Verhaltensweisen, deren Bewertung und Diskussion, z.B. zwischen Klient und Berater. Die implizite Ebene meint die mehr oder weniger unbewussten Effekte auf die Erfahrungswirklichkeit des Klienten, den Anstoß auf psychodynamische Prozesse in der Selbst-Wahrnehmung sowie die eigene Bewertung und Konfrontation mit der Realität. Hierher gehören auch jene Effekte, die durch die intensivere Kommunikation und Beziehung zwischen Klient und Berater entstehen. Durch die gerichtete Aufmerksamkeit, durch das Interesse, die persönliche Zuwendung des kompetenten Beraters zu den doch sehr persönlichen Themen von Essen und Ernährung wird der Klient zu einer intensiveren und tieferen Auseinandersetzung mit der eigenen Person angeregt.

Erweiterung der Standards

In der Praxis können Erweiterungen eines einfachen EP erfolgen, dazu zwei mögliche und interessante Beispiele. Ausgehend vom klassischen EP haben wir gute Erfahrungen mit diversen Erweiterungen und Vertiefungen der Standards gemacht. Bewährt hat sich eine weitere Spalte im Protokoll, in der jeweils vermerkt werden soll, bei welcher Gelegenheit eine Nahrungsaufnahme erfolgte. Das kann z.B. am Tisch im Kreise der Familie, allein vor dem Fernseher, zwischendurch im Stehen, unterwegs im Lokal oder auf der Straße der Fall sein. Auch kleinste Mahlzeiten, wie ein Eis über die Straße, eine Wurstsemmel zwischendurch und auch Getränke, sollten dabei berücksichtigt werden. Gerade diese Erfassung des situativen Zusammenhangs von Nahrungsaufnahme kann Aufschluss über die tatsächlichen Gewohnheiten und habituellen, meist unbewussten Verhaltensweisen geben. Auch bei Erwachsenen spielt die soziale Situation während einer Mahlzeit eine wichtige Rolle: ob im Kreis der Familie, ob quasi „heimlich“ (z.B. zwischendurch und unbeobachtet) oder „öffentlich“, ob in Gesellschaft und in welcher. Weitere Faktoren sind, ob in Ruhe- und Entspannungssituationen (z.B. als „Belohnung“ nach getaner Arbeit) oder eher hektisch unter Anspannung gegessen wird. Diese Aspekte geben wertvolle Aufschlüsse über subjektive „Trigger-Effekte“ und die persönliche Dynamik des Hunger- und Appetiterlebens.

Emotion und Erleben

Eine andere Erweiterung des Protokolls nimmt Bezug auf die emotionalen Situationen und Erlebensformen. Wir haben bei unseren Programmen immer wieder gute Erfahrungen damit gemacht, die jeweilige Gefühlssituation bei der Nahrungsaufnahme als Parameter mit aufzunehmen. Hier soll in einer weiteren Spalte dokumentiert werden, in welcher Stimmung, Befindlichkeit und Gefühlslage die Nahrung eingenommen wurde. Der Einfachheit halber können hier strukturiert auch Gefühlslagen als Wahlantworten, z.B. fröhlich, traurig, müde, aktiv, langweilig, nervös etc., vorgegeben werden. Eine weitere Spalte mit freier Beschreibung der jeweiligen psycho-sozialen Situation ist unter bestimmten Gegebenheiten auch wertvoll, meist aber unrealistisch. Diese erweiterten Parameter können sowohl für die intrapersonalen Effekte sehr wertvolle Anstöße darstellen, als auch vertiefte und differenziertere Ansätze für eine eingehende persönliche Beratung zu Ess- und Ernährungsverhalten bieten. In der Praxis stoßen solche Erweiterungen und Differenzierungen eines EPs aber auch an Grenzen: die Grenze der Compliance und die Grenze der Verwertbarkeit. Ein umfangreiches und aufwändiges Protokoll über längere Zeit auch wirklich auszufüllen, erfordert einiges an Konsequenz. Die Compliance hängt einerseits stark von der grundlegenden Motivation und dem Leidensdruck des Klienten ab, aber auch von der initialen Aufklärung und Beratung und insgesamt von der Güte, Intensität und Tragfähigkeit der Beziehung zwischen Klient und Berater.

Kompetenz des Beraters

Mit dem Wert und der Verwertbarkeit der Ergebnisse im Sinne einer ökonomischen und zielorientierten Beratungsstrategie meine ich den Grundsatz, dass jede Erhebung von Befunden nur dann gerechtfertigt ist, wenn diese auch eine Konsequenz für Diagnose, Therapie und/oder Prognose erwarten lässt. Liegt es nicht in der Absicht oder eventuell auch Kompetenz des Beraters, diese Dokumentation entsprechend als Grundlage eines eingehenderen und persönlichen Beratungsprozesses zu verwenden, ist die Erhebung von mehr Daten, als praktisch verwertet werden können, in der Regel nicht sinnvoll. Unser Ernährungsverhalten ist ein komplexes Gebilde, in dem triebliche Bedürfnisse, kindliche Erfahrungen, familiäre Einflüsse und psychosoziale Persönlichkeitsstruktur zusammenspielen. Es unterliegt nur zu einem Teil unmittelbar kognitiven, „vernünftigen“ Einflüssen. Je mehr diese un- oder vorbewussten Anteile von Betroffenen erkennbar und unmittelbar erfahrbar werden, umso eher können tief sitzende Gewohnheiten einer bewussten Veränderung zugänglich gemacht werden. EPe fördern diese Bewußtmachung und Reflexion eigener, meist impliziter Verhaltensweisen im Dialog mit dem qualifizierten Berater. Dieser verfügt idealerweise nicht nur über Kompetenzen in Ernährungslehre und Diätetik, sondern kann auch beraterische Qualitäten wie gute Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit und entsprechendes Einfühlungsvermögen anbieten.

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