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Innere Medizin 21. Februar 2006

Unauffälliges EKG ist keine Entwarnung

Klagt ein Patient über plötzlich einsetzenden Thoraxschmerz und/oder Atemnot, muss zunächst immer das Schlimmste befürchtet werden, nämlich ein akutes Koronarsyndrom oder eine Lungenembolie. Deshalb sollte sofort ein EKG abgeleitet werden. Doch Vorsicht: Ein normales EKG schließt nichts mit letzter Sicherheit aus.

Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten mit akutem Brustschmerz möglichst bereits prästationär ein EKG abgeleitet werden. Ergeben sich dabei eindeutige Hinweise für einen ST-Hebungsinfarkt, ist es sinnvoll, den Patienten in eine Klinik mit Katheterlabor zu bringen. Kann innerhalb von 90 Minuten kein Katheterlabor erreicht werden, sollte nach Möglichkeit bereits prähospital eine Lysetherapie erfolgen. Ist ein ST-Hebungsinfarkt ausgeschlossen, wird zunächst Troponin bestimmt. Ein positiver Troponin-Test spricht für einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt, ein negativer Test für eine instabile Angina pectoris. Ist der erste Troponin-Test negativ, empfiehlt sich immer eine Kontrolle nach sechs Stunden. In jedem Fall gilt: „Ein normales EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom keinesfalls aus“, so Prof. Dr. Jochen Senges, Direktor der Kardiologischen Klinik in Ludwigshafen auf dem letzten Kongress der Südwestdeutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Stuttgart.

Diagnoseweisende Zeichen

Eine schwierige Differenzialdiagnose bei akutem Brustschmerz ist die Perikarditis. Auch hier finden sich ST-Hebungen, wobei die S-Zacke erhalten bleibt. Typi­scherweise kann ein Reibegeräusch auskultiert und echokardiographisch ein Perikarderguss nachgewiesen werden. Oft ist der Troponin-Test positiv. Auch an eine Aortendissektion muss gedacht werden. Ein neu aufgetretenes Diastolikum als Hinweis auf eine begleitende Aorteninsuffizienz und fehlende Pulse an den unteren Extremitäten sind diagnoseweisend. Während beim Pneumothorax auf der betroffenen Seite kein Atemgeräusch auskultiert werden kann, ist bei Pleuritis ein Reibegeräusch zu hören und die Schmerzen sind atemabhängig. Für ein BWS-Syndrom spricht die Bewegungsabhängigkeit des Schmerzes. Auch Herpes zoster kann eine diagnostische Fallgrube sein, nämlich dann, wenn der Schmerz den Hauteffloreszenzen einige Tage vorausgeht. Bei jedem Patienten mit Brustschmerz oder akuter Dyspnoe muss eine Lungenembolie diskutiert werden. Die Diagnostik wird dadurch erschwert, dass die Embolie wegen der myokardialen Überlastung meist auch mit einem positiven Troponin-Test einhergeht. Hinzu kommt, dass die typischen EKG-Zeichen (SIQIII-Typ und Repolarisationsstörungen in den Brustwandableitungen) höchstens bei jedem zweiten Betroffenen nachweisbar sind. Farbdoppler-Echokardiographie und eventuell das CT sind für die Primärdiagnostik unverzichtbar. Auf eine Beinschwellung als Ausdruck ­einer tiefen Beinvenenthrombose ist zu achten. Eine gar nicht so seltene Ursache für eine akute Dyspnoe mit ­thorakaler Beklemmug bei jüngeren, sonst gesunden Menschen ist das Hyperventilationssyndrom. Allerdings kann auch ein lebensbedrohliches akutes Koronarsyndrom zu einer Hyperventilation führen.

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