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Innere Medizin 28. Februar 2006

Herzinsuffizienz oder COPD?

Bei chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung besteht häufig eine unentdeckte Herzinsuffizienz. Vor allem bei älteren Patienten kann die Diagnose schwierig sein. Typische Symptome wie Müdigkeit und Leistungsintoleranz werden aufgrund eingeschränkter körperlicher Aktivität häufig nicht als Beschwerden wahrgenommen oder dem vermeintlich normalen Alterungsprozess zugeschrieben.

Die Unterscheidung zwischen COPD und Herzinsuffizienz kann speziell für den niedergelassenen Arzt eine Herausforderung sein, da ihm Untersuchungsverfahren zur Objektivierung der kardialen Funktion wie etwa Echokardiographie in der Regel nicht unmittelbar zur Verfügung stehen. Bei vielen älteren Patienten mit chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung (COPD) besteht eine unentdeckte Herzinsuffizienz. Eine Dyspnoe als Leitsymptom der Herzinsuffizienz kann auch auf andere mit dem Alter zunehmende Erkrankungen zurückzuführen sein. Wenig ist darüber bekannt, wie hoch die Prävalenz der unentdeckten Herzinsuffizienz bei klinisch stabilen Patienten mit der Diagnose COPD ist. Niederländische Kardiologen und Pulmologen an der Universität Utrecht sind dieser Sache kürzlich in einer interdisziplinären Studie genauer auf den Grund gegangen. Dr. Frans Rutten und seine Kollegen hatten aus 51 Praxen niedergelassener Ärzte insgesamt 405 Patienten in einem diagnostischen Standardprogramm gründlich untersucht. Außer Anamnese und körperlicher Untersuchung zählten Röntgenuntersuchung, EKG, Echokardiographie und Lungenfunktionstest zum Katalog der diagnostischen Maßnahmen. Ein Experten-Panel, bestehend aus zwei Kardiologen, einem Pulmologen und einem Allgemeinmediziner, entschied auf Basis aller erhobenen Befunde gemeinsam über die Diagnose. Studienteilnehmer waren ausschließlich ältere Patienten in einem Durchschnittsalter von 73 Jahren, bei denen Hausärzte zuvor die Diagnose COPD gestellt hatten. Bei 83 der untersuchten Patienten (20,5 Prozent) zeigte sich eine zuvor nicht erkannte Herzinsuffizienz. 33 Patienten hatten ausschließlich eine kardiale Pumpschwäche, 50 dagegen sowohl eine Herzinsuffizienz als auch eine gesicherte COPD. Von den 83 Patienten mit objektivierbarer Herzinsuffizienz hatten 42 eine systolische linksventrikuläre Dysfunktion und 41 eine diastolische Funktionsstörung. Bei 128 Patienten konnte weder eine COPD noch eine Herzinsuffizienz mit letzter Gewissheit festgestellt werden. Einige dieser Patienten litten unter anderen Lungenerkrankungen wie Asthma oder Bronchiektasien.Nach den Ergebnissen dieser für den niedergelassenen Bereich repräsentativen Studie hatte demnach jeder fünfte ältere Patient mit der vom Hausarzt gestellten Diagnose einer stabilen COPD entweder zusätzlich zur Lungenerkrankung oder stattdessen eine chronische Herzinsuffizienz.

NT-proBNP-Messung diagnostisch hilfreich

Diese relativ hohe Prävalenz war für die niederländischen Untersucher Grund genug, sich Gedanken darüber zu machen, wie sich mit Blick auf die Praktiker das Herzinsuffizienz-Screening bei COPD-Patienten verbessern lässt. In einer aktuellen Folgestudie hat die Gruppe deshalb auf Basis ihrer Daten analysiert, welche klinischen Merkmale aus Anamnese und körperlicher Untersuchung bei ihren Patienten diagnostische Indikatoren für eine bestehende Herzinsuffizienz waren (BMJ 331, 2005, 1379). Zudem sollte geklärt werden, welche einfachen und auch Praktikern zugänglichen Tests (EKG, Thorax-Röntgenbild, NT-proBNP-Messung) dabei zusätzliche diagnostische Hilfestellung boten. Ein Komplex aus vier einfach zu erhebenden anamnestischen und klinischen Parametern stand nach dieser Analyse in relativ enger Beziehung zu einer bestehenden Herzinsuffizienz:
• anamnestische Hinweise auf eine KHK (meist Herzinfarkt in der Vorgeschichte),
• nach lateral verlagerter Herzspitzenstoß,
• ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI > 30),
• erhöhte Herzfrequenz (> 90/min).
Als zusätzlicher Test trug vor allem die Messung natriuretischer Peptide (NT-proBNP) zur weiteren Absicherung der Diagnose Herzinsuffizienz bei. Auch EKG-Veränderungen, vor allem ST-Strecken- und/oder T-Wellen-Veränderungen, waren mit erhöhter Prävalenz der Erkrankung assoziiert. Das Thorax-Röntgenbild wie auch der Entzündungsmarker CRP waren dagegen in dieser Hinsicht nur von begrenztem diagnostischen Wert.

 Bei COPD-Patienten mit Dyspnoe und eingeschränkter Belastbarkeit sollte auch an eine Herzinsuffizienz gedacht werden.
Foto: image 100

Prim. Dr. Norbert Vetter, 2. Interne Lungenabteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Ärzte Woche 9/2006

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