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Innere Medizin 22. Februar 2006

Antibiotikaresistenzen nehmen dramatisch zu

Es ist ein Teufelskreis: Resistente Bakterienstämme führen zu folgeträchtigen und schwer behandelbaren Erkrankungen. Dies wiederum ist der Grund für einen vermehrten Antibiotikaverbrauch, der in der Folge den Anteil an unempfindlichen Keimen erhöht.

Laut Resistenzbericht 2004 des Hygiene-Instituts der Grazer Medizinischen Universität (www.hygiene-graz.at) hat die Unwirksamkeit verschiedener Antibiotika bereits derart dramatische Ausmaße angenommen, dass ein Rückfall in die Zeit ohne Antibiotika befürchtet wird – die Bakterien sind durch Resistenzmechanismen dem Menschen stets einen Schritt voraus. In Österreich hat sich beispielsweise die Unwirksamkeit von Penicillin und Makroliden bei Pneumokokken in den letzten Jahren verdoppelt.

Kinder und alte Menschen besonders gefährdet

Pneumokokken sind die weltweit bedeutendsten bakteriellen Infektionserreger: Sie verursachen Otitis media, Pneumonie, Bakteriämie und Meningitis, bis hin zum septischen Schock. 1,2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an bakterieller Lungenentzündung, 40 Prozent davon sind Kinder unter fünf Jahren. Auch Erwachsene über 65 sind besonders anfällig für invasive Pneumokokkenerkrankungen. In einer rezenten Untersuchung des Wiener Kaiser-Franz-Josef-Spitals und des AKH Wien wurde gezeigt, dass Pneumokokken mit über 80 Prozent die Haupterreger von Lungenentzündungen bei stationär aufgenommenen Patienten sind. Zur Eindämmung des Resistenzproblems kann es laut Experten wie Prof. Dr. Egon Marth, Vorstand des Grazer Hygiene-Instituts, keine geografisch oder biologisch isolierte Lösung geben. Einerseits muss der Einsatz von Antibiotika auf das nötige Maß beschränkt werden. Andererseits müssen neue Wege in der Behandlung, aber vor allem in der Prävention von übertragbaren Krankheiten beschritten werden. Zwar gibt es für über 60-Jährige und jüngere Menschen mit Risikofaktoren zur Prävention von Pneumokokkenerkrankungen eine Immunisierung. Doch, wie Doz. Dr. Ursula Hollenstein, niedergelassene Internistin und Reisemedizinerin, anlässlich einer Pressekonferenz der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten zum Thema „Antibiotikaresistenzen nehmen dramatisch zu“ ausführte, wird sie „wenig eingesetzt“. Nur rund zehn Prozent der 75-Jährigen seien geimpft. Für Kinder unter zwei Jahren, die mit 200 Krankheitsfällen pro 100.000 Einwohnern ebenfalls eine Hochrisikogruppe darstellen, eignet sich dieser Impfstoff nicht. Ihr Immunsystem ist noch nicht ausreichend entwickelt, was bis zum fünften Lebensjahr zu einer unzuverlässigen Immunantwort führt.
Seit kurzem steht allerdings ein Konjugatimpfstoff für Säuglinge und Kleinkinder zur Verfügung, der einen ca. 80-prozentigen Schutz gegen sieben Pneumokokkenstämme bietet. Dass Impfungen nicht nur den Einzelnen vor Infektionen schützen, konnte Prof. David Stephens vom Emory University Hospital in Atlanta unlängst in einer Studie im Lancet zeigen. Ab Ende 2000 wurden insgesamt rund 80 Prozent der gesunden unter Zweijährigen und der bis Dreijährigen mit verschiedenen Risikofaktoren wie chronischen Erkrankungen im Großraum Atlanta mit einem gegen sieben Serotypen wirksamen Kojugatimpfstoff geimpft.

Der Effekt der Herdenimmunität

Das Resultat: Waren im Zeitraum von 1994 bis 1999 noch 278 unter Zweijährige von 100.000 Einwohnern an invasiven Pneumokokkeninfektionen erkrankt, waren es 2002 nur mehr 50. Verblüffend war noch ein anderer Effekt, die so genannte Herdenimmunität: Insgesamt war die Inzidenz invasiver Pneumokokkeninfektionen in allen (auch den nicht geimpften) Altersgruppen von 30,2 je 100.000 Einwohner auf 13,1 zurückgegangen. Bei den über 65-Jährigen um ganze 39 Prozent. Gleichzeitig sank auch die Makrolid-Resistenz der Keime, sowohl bei den Kleinkindern als auch bei den älteren Menschen, sowie die Anzahl der Antibiotikaverschreibungen in allen Altersgruppen. Das kommt laut Hollerstein daher, dass „insgesamt weniger Erreger unterwegs sind“.„Fazit der Arbeit ist“, so Prof. Dr. Christoph Wenisch, Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin, SMZ-Süd, anlässlich der Pressekonferenz, „dass Impfstoffe eine mächtige Strategie zur Reduktion der Antibiotikaresistenz in der Gesellschaft darstellen.“
Kinder sind, vor allem in Kindergärten, einer Vielzahl von – zum Teil resistenten – Pneumokokken ausgesetzt, wobei viele Kinder als Träger fungieren und die Krankheit auf diese Weise auch an ältere Menschen weitergeben. Gerade bei sehr alten Menschen enden durch Pneumokokken hervorgerufene Lungenentzündungen häufig tödlich. Die Weltgesundheitsbehörde WHO reiht pneumokokkenbedingte Erkrankungen bereits an die dritte Stelle der Todesursachen.

Impfung für Kinder nur in wenigen Ländern empfohlen

Hierzulande wird die konjugierte Mehrfachimpfung gegen Pneumokokken für Kinder in den ersten zwei Lebensjahren zwar vom Obersten Sanitätsrat seit 2003 und von diversen Fachgesellschaften empfohlen. Bisher wurde jedoch, außer für Kinder mit Risikofaktoren wie etwa angeborenen bzw. erworbenen Immundefekten, chronischen Krankheiten, Frühgeburten oder einem Geburtsgewicht unter 2.500 Gramm keine Kostendeckung im Rahmen des Impfkonzeptes ausgehandelt. „Der Individualschutz vor allem für Risikogruppen ist sicher gegeben“, umreißt Dr. Jean-Paul Klein vom Gesundheitsministerium die Position im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. Hinsichtlich der Wirkungen auf die Volksgesundheit und auch bezüglich der Kosten-Nutzen-Rechnung seien bei einer Impfung aller Kleinkinder jedoch noch zu viele Fragen offen. Mit 117 Euro pro Impfung – vier sind für eine praktisch lebenslange Immunisierung empfohlen –, kommt die Sache ziemlich teuer, der finanzielle Aufwand würde sich bei Kostenübernahme auf rund 18 Millionen Euro belaufen. Auch sei laut Klein noch nicht klar, ob es bei einer höheren Durchimpfungsrate nicht zu einem Erregershift kommt und die anderen der rund 40 Pneumokokkenstämme dominant werden.
Zwar hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA die Zulassung für den sieben-valenten Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff erst kürzlich auf die Altersgruppe von 24 bis 59 Monaten erweitert. Außer in Österreich gibt es aber bisher nur in Belgien und seit kurzem in Deutschland für Kinder mit erhöhtem Gesundheitsrisiko eine Impfempfehlung. Nirgendwo in Europa werden die Kosten für die Immunisierung aller Kleinkinder von der öffentlichen Hand gedeckt. „Das hat wohl einen guten Grund“, so Klein. Um die Resistenzentwicklung einzudämmen, besteht laut Wenisch jedoch „Handlungsbedarf“.

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