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Innere Medizin 21. Februar 2006

Risikogespann Diabetes und Hypertonie

Hypertone Diabetiker können von einer Therapie mit Carvedilol, durch eine verbesserte metabolische Kontrolle, stärker profitieren als von einer Behandlung mit einem herkömmlichen reinen Betablocker: Die Daten der GEMINI-Studie attestieren dem Betablocker der dritten Generation einen günstigen Einfluss auf Insulinresistenz, Mikroalbuminurie und Lipidstoffwechsel.

Hypertonie und Diabetes stellen, jede für sich, einen wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktor dar. Gemeinsam sind sie eine gefährliche Kombination. Die arterielle Hypertonie weist eine hohe Koinzidenz mit beiden Formen des Diabetes mellitus auf und tritt bei Diabetikern häufiger als bei Nichtdiabetikern auf. So liegt ihre Prävalenz bei Diabetikern um 1,5- bis 2-mal höher als bei vergleichbaren nicht- diabetischen Kontrollgruppen: Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei Typ-2-Diabetikern wird zwischen 70 und 80 Prozent angegeben. Umgekehrt ist, im Rahmen einer Hypertonie, bereits die Hyperinsulinämie, die lange vor dem manifesten Diabetes vorliegt, mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert. Für die Therapie des Bluthochdruckes bedeutet dies demnach, dass auf ein Medikament zurückgegriffen werden muss, das sich zumindest stoffwechselneutral verhält. Betablocker wurden in früheren Zeiten für diese Indikation nicht in Erwägung gezogen, da sie im Ruf standen, zwar den Blutdruck und das kardiale Risiko effizient zu reduzieren, als mögliche Nebenwirkung allerdings eine Verschlechterung des Diabetes- und Lipidstoffwechsels bewirken zu können. Damit hätte sich der Nutzen der Blutdrucksenkung relativiert.
In letzter Zeit gab es allerdings eine Reihe von Hinweisen, wonach Betablocker der dritten Generation (Cervedilol) neben der blutdrucksenkenden Wirkung einen günstigen Einfluss auf Stoffwechselparameter, wie etwa die Insulinresistenz, aufweisen. Auch eine Mikroalbuminurie lässt sich positiv beeinflussen. Die GEMINI-Studie (The Glycemic Effects in Diabetes mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives, GL Bakris et al, JAMA. 2004;292:2227-2236) nahm sich dieser Thematik an: Die randomisierte, doppelblinde Parallelgruppen-Studie beleuchtete die metabolischen Effekte von Carvedilol im Vergleich zu Me­toprolol bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Hypertonie an 1.235 Probanden. Ziel war es, festzustellen, ob durch die antihypertensive Therapie relevante Unterschiede in der Langzeit-Blutzuckereinstellung (HbA1c-Spiegel) zwischen beiden Medikationen festzustellen waren. So war der Haupt-Outcome-Parameter der Unterschied zwischen den beiden Gruppen, hinsichtlich der durchschnittlichen Veränderung des HbA1c, zu Beginn der Studie und nach fünf Monaten der Therapie.

Keine Veränderung des HbA1c unter Carvedilol

Tatsächlich wurde bei Patienten, die mit Carvedilol behandelt wurden, keine Veränderung des HbA1c festgestellt, wohl aber unter der herkömmlichen Betablocker-Therapie mit Metoprolol: Die Rate an Patienten mit einem Anstieg des HbA1c über ein Prozent war unter Carvedilol um 54 Prozent geringer. Eine Reduktion der Insulinresistenz wurde nur mit dieser Substanz beobachtet (s. Abb.). Um Veränderungen einer bestehenden Mikroalbuminurie nachweisen zu können, wurde zudem das Verhältnis Albumin:Kreatinin (ACR) gemessen. Bei Carvedilol konnte eine Reduktion um 14 Prozent nachgewiesen werden, während unter Metoprolol ein Anstieg von 2,5 Prozent festzustellen war. Dieser Effekt von Carvedilol auf die Mikroalbuminurie lässt sich allerdings nicht nur durch die Senkung des Blutdrucks erklären. Vielmehr dürften antioxidative Eigenschaften des Betablockers dafür verantwortlich zeichnen. (GL Bakris, Hypertension. 2005; 46:1309-1315.) Ein weiteres Ergebnis, das auf einen günstigen Einfluss von Carvedilol bei dieser Patientengruppe hinweist, betrifft den Effekt auf die oftmals mit der Erkrankung vergesellschaftete Adipositas: Unter Carvedilol wurde in der Untersuchung keine Veränderung beobachtet, während der Therapie mit Metoprolol kam es hingegen zu einem signifikanten Anstieg des Körpergewichtes um 1,2 kg. Auch die Triglyceridwerte stiegen bei der Metoprolol-Therapie um 13 Prozent an, nicht jedoch bei Carvedilol. Der Blutdruck wurde in beiden Gruppen in ähnlichem Ausmaß reduziert, beide Betablocker wurden gut vertragen. Die blutdrucksenkende Wirkung von Carvedilol lässt sich durch die gleichzeitige Gabe eines niedrig dosierten Diuretikums wie Hydrochlorthiazid (Co-Dilatrend®) noch verbessern. Auch die Kombination von Carvedilol mit einem ACE-Hemmer/ATII-Antagonisten zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit aus. Neben einer wirksamen Blutdruckkontrolle kann bei Diabetikern damit auch eine Verbesserung der Parameter des Metabolischen Syndroms und die Sicherung einer konstanten Blutzuckerkon­trolle erzielt werden.

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