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Innere Medizin 21. Februar 2006

Typ-2-Diabetes: Insulinsensitizer von Anfang an?

Glitazone verbessern nicht nur die Insulinresistenz, sie hemmen auch die Lipogenese in der Leber und wirken antiatherogen auf die Gefäßwände. Ab wann Glitazone gegeben werden sollen und welche Wirkung sie beim Typ-2-Diabetiker aufweisen, diskutierte eine Expertenrunde im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft im Dezember 2005 in Baden.

„Übergewicht, Bewegungsmangel und viszerale Fettablagerungen sind die unheilige Trias, die zu Typ-2-Diabetes führen“, erläuterte Prof. Dr. Stan Schwartz, Director des Diabetes Disease Management an der Universität von Pennsylvania, in seinem Vortrag bei einem von Takeda Pharma unterstützten Symposium im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Diabetesgesellschaft. Die Konsequenzen sind bekannt: Lebensbegleitende Therapie mit Medikamenten, die den HbA1c-Wert unter 6,5 halten sollen, „denn wie Studien, etwa STENO-21, gezeigt haben, funktionieren Lebensstilprogramme nicht“, hielt Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung am Wiener Krankenhaus Rudolfstiftung, in seinem Statement fest.

Nicht nur HbA1c-Wert senken

In erster Linie sollen mit einer adäquaten medikamentösen Therapie Spätschäden der Erkrankung verhindert oder hinausgezögert werden. „Mehr als die Hälfte aller Typ-2-Diabetiker stirbt an einem kardiovaskulären Ereignis“, sagte Schernthaner weiter. Eine optimale Behandlung des Typ-2-Diabetes soll daher nicht nur den HbA1c-Wert senken und diesen Wert auch halten können, vielmehr sollte sie auch die Gefäße schützen, um kardiovaskulären Ereignissen vorzubeugen. Glitazone senken den HbA1c-Wert genauso effektiv wie andere orale Antidiabetika. Außerdem reduzieren Glitazone den HbA1c-Wert dauerhaft, während unter anderen Antidiabetika dieser Wert nach einiger Zeit wieder zu steigen beginnt. Anschaulich wird dies durch den Direktvergleich einer zweijährigen Monotherapie mit einem Glitazon oder dem Sulfonylharnstoff Gliclazid bei über 500 Typ-2-Diabetikern: Während HbA1c unter dem Insulin-Sensi-tizer anhaltend gesenkt werden konnte, kam es unter Gliclazid schon im zweiten Therapiejahr zu einem deutlichen Wiederanstieg (siehe Grafik).

Insulinresistenz umkehren

„Zudem konnten Glitazone, wie etwa Pioglitazon, in Studien zeigen, dass sie die insulinresistenten Fettzellen wieder in einen insulinsensitiven Zustand zurück versetzen“, erläuterte Doz. Dr. Bernhard Paulweber, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Salzburger Landeskliniken. „Dies führt zu einer Verminderung des Fettgehaltes in Muskulatur und Leber, wodurch diese Organe wieder insulinsensitiv werden. Als Folge davon verbessert sich unter Pioglitazon nicht nur der Zuckerstoffwechsel, es verbessern sich gleichzeitig auch wichtige Risikofaktoren für die Atherosklerose, wie Triglyzeride und HDL-Cholesterin.“ Daten aus den QUARTETT- Studien2, in die insgesamt 1.269 schlecht eingestellte Typ-2-Diabetiker aufgenommen wurden, belegen diesen Effekt. Die PatientInnen waren zu Studienbeginn entweder auf Metformin oder Sulfonylharnstoffe eingestellt. Sie wurden randomisiert und erhielten entweder Pioglitazon oder Metformin zum Sulfonylharnstoff. Jene PatientInnen, die auf Metformin eingestellt waren, erhielten zusätzlich Pioglitazon oder Gliclazid. Nach einer sechswöchigen Titrationsphase wurden die PatientInnen über zwei Jahre beobachtet.

Triglyzeride reduzieren

„Es zeigte sich, dass Pioglitazon die Triglyzeride im Schnitt um 17 bis 23 Prozent senken und HDL-Cholesterin um 21 bis 22 Prozent erhöhen konnte“, referierte Paulweber die Studienergebnisse. „Zwar führten auch Metformin und Gliclazid zu einer Triglyzeridsenkung, aber in signifikant schwächerem Ausmaß“ (neun bzw. sieben Prozent). Die deutliche Verbesserung der Lipid-Werte durch Actos® (Pioglitazon) konnte auch in der PROactive-Studie3 gezeigt werden, die vom österreichischen Studienleiter, Prof. Dr. Guntram Schernthaner, präsentiert wurde. PROactive, eine europäische, multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Studie sollte aufzeigen, ob Pioglitazon die Gesamtmortalität und die makrovaskuläre Morbidität bei Typ-2-Diabetikern reduzieren kann.

Herzinfarktrate verringern

5.238 Hochrisikopatienten aus 19 Ländern wurden in die Studie rekrutiert. 50 Prozent der Patienten hatten mindestens sechs Monate vor Studienbeginn einen Herzinfarkt, jeder fünfte bereits einen Schlaganfall erlitten und ebenfalls jeder fünfte litt unter einer behandlungsbedürftigen PAVK. Die Studienteilnehmer erhielten entweder Pioglitazon oder Placebo plus die jeweils vorbestehende Therapie. „Es zeigte sich, dass Pioglitazon das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod signifikant um 16 Prozent senken konnte“, fasste Schernthaner die Studienergebnisse zusammen. Der HbA1c-Wert konnte in der Pioglitazon-Gruppe signifkant um 0,8 auf 6,9 Prozent gesenkt werden. In der Placebogruppe betrug die Senkung 0,3 Prozent. Die Tri-glyzeride sanken in der Pioglitazon-Gruppe um 11,4 Prozent, HDL-Cholesterin wurde um 19 Prozent erhöht und das Verhältnis von LDL- zu HDL-Cholesterin nahm um 9,5 Prozent ab (Placebogruppe: Steigerung der Triglyzeride um 1,8 Prozent, HDL-Erhöhung 10,1 Prozent, LDL-/HDL-Ratio Senkung um 4,9 Prozent).

Früh anfangen

Für einen möglichst frühen Therapiebeginn mit Insulinsensitizern wie Pioglitazon sprach sich abschließend Prof. Dr. Stan Schwartz in seinem Vortrag aus. Er nannte mehrere Gründe: „Glitazone minimieren die Hyperinsulinämie, verbessern die Insulinsensitivität, reduzieren die Insulinspiegel und das kardiovaskuläre Risiko.“ Wenn so früh wie möglich mit der Therapie begonnen werde, so Schwartz weiter, „kann eine Insulintherapie hinausgezögert, eventuell sogar verhindert werden.“

 detail

1) Scheen AJ, Estrella F.: STENO-2-Study:
A plea for global and intensive management of the typ 2 diabetic patient. Rev Med Liege. 2003 Feb, 58(2):109-11.
2) Karagiannis E, Lübben G, Urquhart R et al.: Effect of pioglitazone on HDL-cholesterol levels in comparison to metformin and gliclazide according to IDF categories for vascular risk. Diabetologia 2004, 47, Suppl 1: I-VIII, abstract 30.
3) Dormandy JA, et al.: Secondary prevention of Macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the Prospective Pioglita-zone Clinical Trail in Macrovascular Events Study. Lancet 2005, Oct 8, 366(9493):1279-89.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 14/2001

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