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Innere Medizin 21. Februar 2006

Gemeinsam stark gegen Diabetes

Die Kombination aus Rosiglitazon plus Metformin bewährt sich im klinischen Alltag bei Typ-2-Diabetes bereits seit Jahren. Seit wenigen Monaten steht in Österreich nun eine Fixkombination der beiden Substanzen zur Verfügung. Das Präparat zeigt vor
allem bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern mit schlecht eingestelltem Blutzuckerspiegel (HbA1c >7%) einen günstigen Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Dass der Diabetes mellitus auch eine vaskuläre Erkrankung sei, bekam der Besucher der 33. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft (ÖDG), die im Dezember letzten Jahres in Baden bei Wien stattfand, wiederholt zu hören. Die makro- und mikrovaskulären Komplikationen führen letztlich zu einer signifikant erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Prof. Dr. Michael Roden, Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung des Hanusch-Krankenhauses, gab zu bedenken, dass eine vaskuläre Belastung im Zuge einer Insulinresistenz jedoch bereits Jahre vor der Diagnose Diabetes manifest ist: „So kann die endotheliale Dysfunktion als erster Marker einer sich anschleichenden Insulinresistenz festgelegt werden. Untersuchungen belegten anhand von Unterarmmessungen eine direkte Korrelation zwischen Gewebsdurchblutung und Insulinresistenz.“ Daneben steigern die vermehrte Zytokinfreisetzung und der erhöhte Plasmaspiegel von freien Fettsäuren fühlbar die Apoptose von Endothelzellen. „Natürlich gibt es therapeutische Strategien, um den vaskulären Gefahren im Rahmen einer diabetischen Erkrankung zu begegnen. Die Krux jedoch ist, dass sich ein Großteil der verfügbaren Pharmaka auf die Glukotoxizität konzentriert, die jedoch ein spätes diabetisches Ereignis darstellt“, zeigt sich Roden ob des üblichen späten Eingreifens besorgt. Demzufolge verschlechtert sich der generelle Zustand der Gefäße zusehends und die Atherosklerose schreitet an großen und kleinen Gefäßen fast ungebremst fort. Der Prozess macht aus Typ-2-Diabetikern letzten Endes kardiovaskuläre Hochrisikopatienten. Studiendaten belegen mittlerweile, dass eine Reduktion des postprandialen Glukoseanstieges das kardiovaskuläre Risiko senken könnte. Des Weiteren fanden Haffner et al. eine signifikante Korrelation von Insulinresistenz zu Nüchternblutzucker, Gesamttriglyzeriden, VLDL-Cholesterin, Fibrinogen sowie eine umgekehrte Korrelation zu HDL-Cholesterin und LDL-Partikelgröße. Dabei kann Rosiglitazon, ein Insulinsensitizer aus der Gruppe der Glitazone, der Insulinresistenz die Zähne zeigen. Roden beschrieb die Vorteile der Substanz, die essenzielle Gene der Glukosehomöostase und Adipogenese reguliert und derart die Glucoseaufnahme in Fettgewebe, Muskulatur und Leber steigert.

Vasoprotektion auf fast allen Ebenen

Zudem vermindert Rosiglitazon den Plasmaspiegel von freien Fettsäuren und Triglyceriden einerseits und erhöht das HDL-Cholesterin sowie Zahl und Empfindlichkeit der Insulinrezeptoren andererseits. Roden betonte insbesondere die Rolle der Substanz bei der Vasoprotektion, die nicht nur frühzeitig, sondern auch auf fast allen Ebenen stattfindet. So senkte Rosiglitazon in einer Studie den Spiegel des C-reaktiven Proteins (CRP) bei Typ-2-Diabetikern nach 26 Wochen signifikant ab (Haffner et al.; Circulation 2002). Eine kürzlich publizierte Arbeit von Sidhu et al. entdeckte wiederum, dass Rosiglitazon die Intima-Media-Dicke der Carotis communis deutlich vermindert. Einen weiteren Beleg auf den wertvollen Einfluss von Rosiglitazon belegte eine placebokontrollierte Studie mit 93 Patienten. Hierbei konnte die Restenoserate nach intrakoronarem Stent signifikant gesenkt werden (Choi et al; Diabetes 2003). Zudem schätzten Experten, so auch Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung der Rudolfstiftung, den großen Vorteil der Glitazone hinsichtlich der Betazellprotektion.

Kombination zeigt mannigfaltige Vorteile

Während Rosiglitazon die Insulinresistenz verringert, senkt das Metformin zuallererst die hepatische Glukoseneogenese. Wie wichtig der zeitige Wechsel von einer Metformin-Monotherapie auf die Kombinationstherapie mit Rosiglitazon ist, betonte Schernthaner und verwies auf die UKPDS-Ergebnisse: „Die Studie legte offen, dass selbst bei guter Insulineinstellung das HbA1C nach wenigen Jahren deutlich ansteigt. Daher liegt letztlich nur noch ein geringer Teil der Typ-2-Diabetiker bei einem HbA1C-Ergebnis von unter sieben Prozent. Glaubt man den von Rosak und Petzold et al. erhobenen Daten, so könnte dieser Anteil mithilfe einer Kombinationstherapie innerhalb von sechs Monaten vervierfacht werden. Die Möglichkeit einer fixen Zusammensetzung von Ro­siglitazon und Metformin ist eigentlich die konsequente Umsetzung eines Trends, der sich längst abzeichnete. Beide Substanzen ergänzen sich bereits in der Frühphase des Diabetes hervorragend und konnten dies in klinischen Studien bereits mehrmals unter Beweis stellen.“ Die Vorteile wiegen umso schwerer, da sie im Vergleich zu anderen Metforminkombinationen (mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin) kaum von Hypoglykämien begleitet werden. Doz. Dr. Peter Fasching, Vorstand des Geriatriezentrums der Stadt Wien, Baumgartner Höhe, definierte den idealen Patienten für die Fixkombination von Ro­siglitazon und Metformin (Avandamet®) folgendermaßen: „Vor allem übergewichtige Patienten mit Typ-2-Diabetes, deren Blutzucker trotz einer oralen Monotherapie unzureichend eingestellt ist, deren Insulinresistenz klinisch im Vordergrund steht, profitieren davon.“ Unverständnis zeigte Fasching hingegen über die bisher gehandhabte, schwierige Verschreibbarkeit für Avandamet® – zunächst Sonderliste, dann gelbe Box durch Internisten. Seit September 2005 ist jedoch eine Erstverschreibung durch Allgemeinmediziner möglich. Die Filmtablette ist in zwei Dosierungsstärken (2 bzw. 4 mg Ro­siglitazon mit jeweils 1.000mg Metformin) erhältlich. Fasching empfiehlt zu Beginn eine Dosierung von 4 mg pro Tag Rosiglitazon plus 2.000 mg pro Tag Metforminhydrochlorid. Die Avandamet®-Therapie sollte zumindest über sechs Monate hinweg eingenommen werden.

 

Quelle:
33. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) in Baden bei Wien; GSK-Symposium; 1. - 3. Dezember 2005
Literatur:
- Haffner SM et al., Circulation, 2002; 106:679-684 - Sidhu JS et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1–5 (Effect of rosiglitazone on common carotis intima media thickness progression in coronary artery disease patients without diabetes) - Rosak C., Petzoldt R., Wolf R., et al.; Int J Clin Pract October 2005; 59; 10: 1131–1136.

 

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 14/2001

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