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Innere Medizin 21. Februar 2006

Das „Pseudodiabetische Fußsyndrom“

Hereditäre Neuropathien sind ein in Österreich noch wenig bekanntes Krankheitsbild. Gangstörungen und Muskelschwäche der kleinen Handmuskeln sind die Hauptsymptome des so genannten Charcot-Marie-Tooth-Syndroms. Typisch ist der so genannte „Stepping“-Gang.

Hereditäre Polyneuropathien, nach den Erstbeschreibern auch Charcot-Marie-Tooth-Syndrom (kurz: CMT-Syndrom) genannt, sind die häufigsten vererbten Erkrankungen des peripheren Nervensystems mit einer geschätzten Prävalenz von 1:2500. Man rechnet in Österreich mit zirka 3.500 bis 4.000 Betroffenen. Dennoch bleibt die Dunkelziffer weiterhin hoch, da die Erkrankung noch in weiten Teilen Österreichs wenig bekannt ist. Patienten mit CMT-Syndrom werden von Allgemeinmedizinern, Neurologen und Orthopäden, aber wegen der möglichen ulzero-mutilierenden Komplikationen auch von Dermatologen, Diabetologen und Fußpflegern gesehen. Hauptsymptome des CMT-Syndroms sind neben der oft schweren Deformierung der Füße Gangstörungen infolge einer Atrophie und Schwäche der distalen Muskelgruppen der unteren Extremitäten (v.a. der peronealen Muskulatur), die zum typischen Bild des „Steppergangs“ führen sowie feinmotorische Probleme bei Atrophie und Muskelschwäche der kleinen Handmuskeln. Die genetischen Ursachen sind sehr vielfältig und beeinflussen und variieren den Phänotyp. Auch in Österreich wurden bereits in elf CMT-Genen Mutationen gefunden. Eine besondere Variante stellt jene Untergruppe des CMT-Syndroms dar, bei der Sensibilitätsstörungen und Wundheilungsprobleme im Vordergrund stehen (= hereditäre überwiegend sensible Neuropathien, HSN). Die daraus resultierenden Komplikationen bedingen eine verblüffende Ähnlichkeit mit dem neuropathischen Fußsyndrom bei Diabetes mellitus, weshalb diese Formen von uns auch als „pseudodiabetisches Fußsyndrom“ bezeichnet wurden.

Trophische Störungen stehen im Vordergrund

Das klassische klinische Bild ist bestens vom neuropathischen diabetischen Fuß bekannt. Im Vordergrund stehen trophische Störungen an den unteren und seltener auch oberen Extremitäten. Die oft nur ganz distal oder auch bis zu den Knien aufsteigenden Sensibilitätsstörungen mit vermindertem Oberflächen-, Schmerz- und Temperaturempfinden begünstigen immer wieder Verletzungen, die unerkannt bleiben und als Eintrittspforte für Erreger dienen. Die Deformierung der Füße führt wiederum zur Entstehung von chronischen oft tiefreichenden Ulcera. Auch Knochenbeteiligung mit Osteomyelitis und –nekrose sowie typischer Verformung bis zum Charcot-Fuß gehören zum pseudodiabetischen Fuß. Bei unzureichender Behandlung kann in der Folge eine Amputation einzelner Zehen (siehe Abbildung), Fußknöchelchen oder sogar Unterschenkel notwendig werden. Bleibt der Nachweis eines Diabetes mellitus aus und können auch andere Ursachen (wie etwa chronischer Alkoholmissbrauch), die zu ulzero-mutilierenden Neuropathien führen können, ausgeschlossen werden, so muss eine hereditäre Ursache in Betracht gezogen werden. Hinweise hierfür sind der Beginn im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter, das Vorkommen ähnlicher Probleme in der Familie, sowie eine deutliche Fußdeformität, meist bestehend aus einem Hohlfuß und Hammerzehen sowie gelegentlich auch distale Muskelatrophien und Paresen.

Familienanamnese ist wichtig

Der Familienanamnese kommt sowohl große Bedeutung in der weiteren Zuordnung zum entsprechenden Genotyp als auch in der Bestimmung des Erbganges zu. Dabei ist zu berücksichtigen, dass abortiv verlaufende Formen infolge der hohen intrafamiliären phänotypischen Variabilität nicht selten sind und ein familiäres Geschehen maskieren können. Auch muss vielfach sehr gezielt nachgefragt werden, damit vom Betroffenen ähnliche Symptome in der Familie überhaupt berichtet werden. Nach Möglichkeit werden bei gegebenem Verdacht auf eine hereditäre Form auch weitere Familienmitglieder, insbesondere Geschwister, Eltern und erwachsene Kinder untersucht. Da dem pseudodiabetischen Fußsyndrom eine Neuropathie zugrunde liegt, kann diese auch mittels Elektroneurographie nachgewiesen werden. Meist findet sich eine sensomotorische primär axonale Neuropathie der unteren und manchmal auch der oberen Extremitäten sowie zusätzlich Hinweise für eine sekundäre Demyelinisierung. Die Elektroneurographie vermag in manchen Fällen auch subklinische Formen aufzudecken, was von prophylaktischer Bedeutung ist.

Genetische Heterogenität

Wie bei allen Untergruppen hereditärer Polyneuropathien besteht auch bei den HSN genetische Heterogenität, d.h. dasselbe oder ähnliche Krankheitsbild kann durch Mutationen in verschiedenen Genen ausgelöst werden. Die Vererbung erfolgt autosomal dominant oder autosomal rezessiv. Jene Formen, die klinisch mit einem pseudodiabetischen Fuß einhergehen, findet man insbesondere bei Mutationen im SPTLC1-Gen, lokalisiert am Chromosom 9, dem RAB7-Gen, lokalisiert auf Chromosom 3, sowie dem HSN2-Gen, welches sich auf Chromosom 12 befindet. Warum Mutationen in diesen Genen diesen Phänotyp auslösen ist bislang unklar, da auch die Funktion dieser Gene nur wenig bekannt ist. SPTLC1 jedoch spielt eine Rolle im Fettstoffwechsel und Aufbau der Spingomyelinscheiden im peripheren Nerven, RAB7 hat Bedeutung beim Vesikeltransport in der Zelle. Spielen SPTLC1, RAB7 und HSN2 auch eine Rolle in der Pathogenese des neuropathischen Fußes beim Diabetes mellitus? Mit dieser Frage beschäftigt sich gerade eine Studie an der Medizinischen Universitätsklinik in Graz. Ziel ist die Untersuchung von Patienten mit schwerer diabetischer Neuropathie und Fußsyndrom zur Klärung der Frage, ob eine Assoziation zwischen dem Auftreten und dem Schweregrad eines diabetischen Fußsyndroms und bestimmten Polymorphismen in den genannten Genen besteht. Sollten sich hier Zusammenhänge finden lassen, so könnten die daraus gewonnenen Erkenntnisse zukünftig sicherlich zum besseren Verständnis der Pathogenese des diabetischen Fußsyndroms beitragen und in der Folge vielleicht ganz neue wissenschaftliche Fragestellungen aufwerfen.

Auer-Grumbach, Ärzte Woche 14/2001

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