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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Bakterielle Pneumonie: Ein dynamisches Geschehen

Das Keimspektrum der bakteriellen Pneumonie ist das alte geblieben. Nach wie vor dominieren Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Chlamydien. Ihr Ansprechen auf Antibiotika und damit ihre Gefährlichkeit variieren aber regional enorm. Wer glaubt, diese Erreger „von früher“ zu kennen, der irrt – sie lassen keinen Mechanismus zur Resistenzentwicklung ungenützt. Wer therapeutisch nicht am Ball bleibt, verliert.

Prof. Ralf R. Reinert überwacht im Institut für Mikrobiologie der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule in Aachen alle Veränderungen im Resistenzspek­trum von Streptokokken. Im Rahmen eines Symposiums von Sanofi-Aventis beim Jahreskongress 2005 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie wies Reinert besonders auf die starken lokalen Unterschiede hin: „Generell sind Resistenzen bei den Leitkeimen der bakteriellen Pneumonie in Österreich und Deutschland noch relativ selten. Wenige Kilometer weiter kann die Resistenzlage eine ganz andere sein: Mit Hilfe von Genotracing konnte der Weg einzelner Bakterienstämme durch Europa nachvollzogen werden. Anhand ihres ‚genetischen Fingerabdrucks’ konnten beispielsweise ursprünglich in Taiwan gemeldete Pneumokokken in Griechenland identifiziert werden.“ Eine ähnliche Spurensuche gelang auch bei einem in Spanien vorkommenden Stamm, mit einer sonst seltenen Chinolon-Resistenz. Auffällig zugenommen haben im letzten Jahr Makrolidresistenzen: „Eine vor wenigen Wochen vorgestellte Studie mit 80 Pneumokokkenkulturen zeigte für Österreich 17 Prozent Makrolidresistenzen. Dabei waren die beiden Resistenzsysteme ,mef‘ und ,erm‘ etwa gleich verteilt. Mef-Subtypen sind mit einer Effluxpumpe ausgestattet, mit deren Hilfe die Erreger das Makrolid aus ihrem Inneren einfach hinauspumpen. Dieser Effekt bietet im Gegensatz zur erm-Mutation nur eine Teilresistenz“, erklärte Reinert. Nicht immer ist die Schuldfrage der Entwicklungen eindeutig: In Island konnte der verstärkte Einsatz von Co-Trimoxazol mit einer mitgeschleppten Penicillinresistenz in Verbindung gebracht werden. Dass Resistenzen auch wieder zurückgehen können, zeigt sich zurzeit in den USA. Reinert: „Der verstärkte Einsatz des neuen, primär für Kinder bestimmten, Konjugatimpfstoffs gegen Streptococcus pneumoniae hat zu einem schlagartigen Resistenzrückgang geführt.“

Resistent – und doch empfindlich?

„Ein wichtiger Punkt ist, dass Resistenz nicht automatisch bedeutet, dass ein Antibiotikum nicht wirkt. Intermediär empfindliche Keime werden trotzdem in der Regel erfolgreich mit Penicillin therapiert. Eine Ausnahme stellen dabei aber bakteriämische Pneumonien und die Meningitis dar, bei denen in jedem Fall auf im Antibiogramm voll wirksame Präparate zurückzugreifen ist“, relativierte Reinert. Pellarez et al. konnten an 504 Patienten zeigen, dass eine Betalactam-Resistenz keinen signifikanten Einfluss auf die Sterblichkeit an Pneumokokkeninfekten hat.„Viel mehr spielen individuelle Faktoren des Patienten, aber auch die Bedingungen in der Pflege eine Rolle“, fügte Prim. Dr. Norbert Vetter, Leiter der 2. Pulmologischen Abteilung des SMZ Baumgartner Höhe, Wien, hinzu. „Patienten mit Pneumonie oder exazerbierter chronischer Bronchitis haben ein höheres Risiko als Menschen mit einem Herzinfakt, landen aber nicht selten in den ‚hintersten Zimmern’ der Station. Die Mortalität der Pneumokokkenpneumonie liegt noch immer zwischen 13 und 15 Prozent.“

Unschärfen der Diagnostik und ihrer Interpretation

State of the art in der mikrobiologischen Diagnostik der ambulant erworbenen Pneumonie ist nach wie vor die Sputumkultur. „Andere, zum Teil gar nicht neue Techniken können bei Unsicherheiten helfen“, erklärte Reinert. „Wichtig ist aber auch zu bedenken, dass der Nachweis eines Keims nicht obligat eine Krankheit bedeuten muss. Vor allem bei Kindern und ihren Angehörigen ist in einem hohen Maß mit asymptomatischer Kolonisation zu rechnen.“ Bereits 1917 wurde der Nachweis eines Polysaccharids von Streptococcus pneumoniae im Harn erstmalig erwähnt. Reinert: „Sensitivität und Spezifität dieses Tests sind gering, bei Erwachsenen ist er aber eine Bereicherung der Diagnostik.“ Der Stellenwert der Blutkultur ist gänzlich von den Abnahmebedingungen abhängig. „Ein großer Teil der Blutkulturen werden bei den falschen Patienten zur falschen Zeit abgenommen. Eine vorangegangene Anbehandlung mit Antibiotika, wie sie in etwa 30 Prozent der Fälle besteht, bringt große Unschärfe in die Untersuchung“, fügte Reinert hinzu. Die PCR ist in der bakteriologischen Diagnostik durch ihre extrem hohe Sensitivität anfällig. Bereits minimale Kolonisationen können die Ergebnisse verfälschen. Beim voll antibiotisch therapierten Patienten kehrt sich das Blatt: hier spielt die PCR ihre eigentliche Stärke voll aus und spürt selbst die letzten überlebenden Keime auf.

Chronische Bronchitis: Viele Therapieempfehlungen

Die Exazerbation der chronischen Bronchitis teilt weitgehend das Erregerspektrum der ambulant erworbenen Pneumonie. Dementsprechend kommt ein ebenso vielfältiges Antibiotikarepertoire in Frage. „Jede Wirkstoffklasse hat Vor- und Nachteile. Für Penicilline spricht neben der guten Wirksamkeit gegen typische Keime des Respirationstraktes der günstige Preis, jedoch können allergische Reaktionen einem Einsatz im Weg stehen. Orale Fluorochinolone zeigen ihre Stärken im gramnegativen Bereich, doch mögliche Phototoxizität oder Entzündungen der Achillessehne können die Therapie komplizieren“ zählte Vetter auf. Die Exazerbation der chronischen Bronchitis kann in eine einfache Form Typ A und eine komplizierte Typ B unterteilt werden. Komplizierende Faktoren sind beispielsweise eine vorangegangene Hospitalisation oder das Risiko einer Aspiration bei neurologischen oder sehr alten Patienten. Wenn der Verdacht auf eine Infektion mit Pseudomonaden im Raum steht, wird vom Typ C gesprochen. Vetter: „Ein neues Präparat am österreichischen Markt ist das Ketolid Telithromycin, welches in den Stadien A und B zum Einsatz kommt.“ Auch eine Vorbehandlung des Patienten mit einem Antibiotikum ist ein komplizierender Faktor, der in der Praxis wenig Berücksichtigung findet. Vetter appelliert, niemals auf die Antibiotikaanamnese zu vergessen: „Im durchschnittlichen Statusblatt finden Sie eher eine Tonsillektomie aus den 30er Jahren, als einen Anhaltspunkt, ob der Patient unlängst ein Antibiotikum erhalten hat.“

Risikofaktoren für die Krankenhauspneumonie

„Das Keimspektrum der im Spital erworbenen Pneumonie ist gramnegativer, resistenter und problematischer, als bei ambulanten Formen“, leitete Prof. Dr. Christoph Wenisch, Leiter der IV. Medizinischen Abteilung des Kaiser Franz-Josef Spitals, Wien, seinen Vortrag ein. Er skizzierte die gefährdeten Patientengruppen und gab einen Überblick über Möglichkeiten zur Infektionskontrolle: „Eine Hauptursache für Pneumonien bei geschwächten und bettlägerigen Patienten ist die Aspiration. Durch konsequentes Aufrichten des Bettendes um etwa 35 Grad wird wesentlich zur Prävention der Aspirationspneumonie beigetragen.“ Menschen mit Bronchiektasien oder einer fortgeschrittenen COPD gehören in jedem Fall zur Risikogruppe. Auch bereits eine durchgemachte Behandlung mit einem Antibiotikum oder eine stationäre Liegedauer über fünf Tage sind mit einem erhöhten Risiko für Spitalspneumonien verbunden. „Wiederholte Ausbrüche in einzelnen Spitals- oder Pflegeeinheiten sollten die Krankenhaushygiene auf den Plan rufen. Es könnte beispielsweise eine Kolonisation des Personals dahinter stehen“, erklärte Wenisch. Ganz generell gilt: die Hände der betreuenden Personen können Keime zwischen Patienten verbreiten. Strikte Händehygiene sollte für jeden im Gesundheitsdienst selbstverständlich sein.

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 30/2002

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