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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Zukunftsorientiertes Management bei Asthma

Über neu entdeckte Pathomechanismen und daraus resultierende Behandlungs-optionen beim Asthma bronchiale wurde im Rahmen des Jahreskongresses 2005 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) berichtet. Zu den inhalativen Kortikosteroiden als Schlüsseltherapeutika bei Asthma gesellt sich in Kürze mit Ciclesonid ein neuer vielversprechender Wirkstoff. Bei allergischem Asthma kann durch molekularbiologische Tricks aus Allergenen eine effiziente Vakzination geschaffen werden.

Die asthmatische Entzündung und das Remodeling der Atemwege stehen, wie Prof. Dr. Klaus F. Rabe, Abteilung für Pulmologie, Universitätsklinikum Leiden, Niederlande, beim Asthma-Symposium der Firma Altana Pharma im Rahmen des Jahreskongresses der ÖGP berichtete, in einem engen pathophysiologischen Zusammenhang. Gesteigerte Chronizität und erhöhter Schweregrad der Erkrankung definieren Hochrisikopatienten für einen raschen und kompakten Umbau der Atemwege. Hauptsächlich beteiligt an dieser Entwicklung ist die gestörte Regulation der glatten Muskulatur und der Lymphozyten (Th2-Zellen). Zu einer fixierten Bronchialob­struktion aufgrund struktureller Veränderungen kommt es insbesondere dann, wenn im Alter zwischen dem dritten und achten Lebensjahr das „kritische Zeitfenster“ durch fehlende oder mangelhafte Entzündungshemmung mit inhalativen Kortikosteroiden überschritten wird.

Unterschiedliche Entzündungsmuster

Bioptische Untersuchungen zeigen laut Rabe für Asthma und chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) unterschiedliche Entzündungsmuster. Bei Asthma finden sich eine deutliche Verminderung der mukoziliären Clea­rance, zunehmende Epithelschäden, eine Vermehrung und Aktivierung von dentritischen Zellen sowie eine Zunahme von Th2-Zellen und eosinophilen Granulozyten. Die Mukosa bildet dabei das kritische Kompartiment, in dem Chemokine, Zytokine, Leukotriene und Proteaseinhibitoren nachweisbar sind. TGF-beta1 aus Makrophagen und neutrophilen Granulozyten vermindert zum Beispiel die Zahl von beta2- Rezeptoren der glatten Muskulatur. Die glatte Muskulatur wiederum setzt unter dem Einfluss von Interleukinen (IL-4, IL-13) Eotaxin frei, das eosinophile Granulozyten anlockt. Diese pathophysiologischen Mechanismen beeinflussen in hohem Maße das medikamentöse Management. Laut Doz. Dr. Wolfgang Pohl, Leiter der Pulmologischen Abteilung, NÖ Landeskrankenhaus Hochegg, Grimmenstein, hat sich deshalb in den letzten Jahren die Behandlungsstrategie von Asthmatikern geändert. Die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie beschreibt diese Modifikationen in ihrer revidierten Fassung des Konsensus zur Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale bei Erwachsenen aus dem Jahre 2004 (siehe Kasten).„Trotz moderner und effektiver Asthmamedikamente erreichen weltweit viele Patienten noch keine optimale Asthmakontrolle“, bringt Pohl das größte Problem bei der Betreuung von Asthmatikern auf den Punkt. „Rezente Studien konnten zeigen, dass bei frühzeitigem Beginn einer kontinuierlichen Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden eine gute bis totale Asthmakontrolle erzielt werden kann. In der Realität führen Asthmatiker aus eigenem Antrieb oftmals eine intermittierende inhalative Kortikosteroid-Therapie durch. Auf diese Weise lassen sich Entzündung und Hyperreaktivität nicht optimal kontrollieren. Entscheidend ist deshalb eine Verbesserung der Compliance, wobei ein optimiertes Selbstmanagement durch eine Patientenschulung erreicht werden kann.“

Neues inhalatives Kortikoid

Zur Erreichung des gewünschten Therapiezieles kann in Zukunft auch das neue inhalative Kortikosteroid der dritten Generation, Ciclesonid, beitragen, das über eine hohe pulmonale Bioverfügbarkeit, eine hohe Lipophilie, eine fehlende Kortison-Suppression und eine nur sehr geringe Ablagerung im Oropharynx verfügt. Die stark verminderte Ablagerung von Ciclesonid im Mund- und Rachenraum führt zu einem deutlichen Rückgang von Candidiasis und Dysphonie auf Placebo-Niveau. Ciclesonid muss nur einmal täglich verabreicht werden. Die Dosierung liegt dabei zwischen 160 und 640 µg. Ciclesonid bietet für die Therapieadhärenz zahlreiche Vorteile: on-site-Aktivierung in den Bronchien, 52-prozentige Deposition in der Lunge, kein Spacer, kein Schütteln, keine Mundspülung und großes therapeutisches Fenster mit Faktor 8 bis 16 (konventionelle ICS: Faktor 2 bis 4). Ciclesonid wird in Österreich spätestens 2007 erhältlich sein. Die Kombination aus einem inhalativen Kortikosteroid und einem lang wirksamen beta2-Agonisten, die als Basis- und Notfallstherapie verwendet werden kann, hilft Kortikoiddosis einzusparen. Auf diese Weise kommt es zu einer signifikanten Verbesserung der Lungenfunktion und zu einer signifikanten Verminderung der Exazerbationsrate. Die große Bedeutung der Compliance für die Qualität der Asthmakontrolle hob auch Prof. Dr. Dieter Ukena, Klinik für Pneumologie, Klinikum Bremen-Ost, hervor, wobei der Begriff Compliance seit kurzem durch „medication taking behavior“ bzw. Therapieadhärenz ersetzt wurde. Klinische Studien zeigen für Patienten mit chronischen Erkrankungen eine Therapieadhärenz zwischen 43 und 78 Prozent. Bei Asthmatikern liegt die Therapieadhärenz bei etwa 50 Prozent. Um eine gute Asthmakontrolle zu erreichen, müsste laut Ukena zumindest eine Therapieadhärenz über 70 Prozent erzielt werden. Eine Verbesserung der Therapieadhärenz sei durch Patientenschulung sowie durch Optimierung der Applikations-Schemata und der Arzt-Patienten-Kommunikation möglich. Im Detail haben Adhärenz-Studien ergeben, dass eine orale Medikation nicht besser ist als eine inhalative, dass morgendliche Einnahmen aber verlässlicher eingehalten werden als die Abendtherapie.„Bei allergischen Asthmaformen besteht die sehr effiziente Möglichkeit einer Antigen-spezifischen Immuntherapie“, berichtete Prof. Dr. Rudolf Valenta, Zentrum für Physiologie und Pathophysiologie, Medizinische Universität Wien: „Vor dem Einsatz rekombinanter Allergene muss allerdings eine exakte Diagnose gestellt werden. Durch die Isolation der genetischen Information der Allergenquelle erhält man eine Darstellung der molekularen Struktur der Allergene und mit Hilfe eines Multiallergentests ein IgE-Reaktivitäts-Profil. Patienten mit positivem Hauptallergen können einer spezifischen Immuntherapie zugeführt werden. Das Monitoring erfolgt über den Nachweis von spezifischem IgG.“ Allergene werden laut Valenta mit Hilfe von molekularbiologischen Tricks in Vakzine umgewandelt. Dabei wird eine IgG-Gegenantwort aufgebaut, sodass die Patienten auf dieses Hauptallergen nicht mehr allergisch reagieren können. In den Jahren 2006 und 2007 werden die ersten rekombinanten Allergene auf den Markt kommen, mit denen eine individuelle Therapie möglich sein wird.

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