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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Tuberkulose – kehrt der schleichende Tod zurück?

Noch ist die Tuberkulose in Westeuropa rückläufig, im Osten steigen die Inzidenzen dagegen stetig an. 15,4 Mio. Neuerkrankungen und 2,4 Mio. Tote jährlich, von denen bei uns kaum jemand etwas bemerkt. Eine Renaissance ganz anderer Art erfährt die Tuberkulose durch modernste molekulare Medizin: Die therapeutische Blockade von TNF-alpha kann eine latente Erkrankung aufflammen lassen. Fest steht: die Tuberkulose taucht wieder aus der Versenkung auf.

Prof. Ivan Solovic vom Institute for Tuberculosis, Vysne Hagy, Slowakei, kennt die Epidemiologie der Tuberkulose (Tbc) in Zentral- und Osteuropa aus erster Hand. Im Rahmen des Jahreskongresses der Österreichischen Gesellschaft für Pulmologie präsentierte er aktuelle Zahlen aus der Slowakei und vielen osteuropäischen Staaten: „Die Slowakei nimmt eine Pufferposition zwischen den alten EU-Ländern und weiter östlichen Gebieten ein. Unsere Inzidenzraten zeigen, dass die Lage in der Slowakei gut unter Kontrolle ist. Die niedrigen Inzidenzen Österreichs oder Deutschlands, sie bewegen sich zwischen zehn und 20 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner jährlich, erreichen wir aber nicht.“ Ganz andere Zahlen nannte Solovic mit 160 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner beispielsweise für Rumänien oder mit 70 bis 80/100.000 für die Baltischen Staaten. „In Kasachstan gipfelt die Inzidenz derzeit bei 220 neuen Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr. Dort sind auch Infektionen mit mehrfach resistenten Tuberkelbakterien üblich. Ein Schwerpunkt am Balkan liegt in Bosnien-Herzegowina mit 60/100.000 bei steigender Tendenz“, erklärte Solovic und ergänzte, dass in den betroffenen Ländern ein Großteil der Fälle vor allem im städtischen Bereich auftritt. Ob die Staaten Osteuropas die Lage in den Griff bekommen, oder ob der EU eine Einschleppung der Tbc durch Einwanderer droht, ist noch ungewiss. „Erste Anzeichen einer Ausbreitung der Erkrankung auf Westeuropa zeigen sich derzeit in Spanien und Portugal. Dort bringen Mi­granten aus Afrika einen bereits statistisch spürbaren Anstieg der Neuerkrankungen mit“, gab Solovic zu bedenken. „Eine Untersuchung von Tbc-Patienten in der Schweiz, Dänemark, Norwegen, Schweden und den Niederlanden hat gezeigt, dass über 50 Prozent der Betroffenen nicht in den jeweiligen Ländern geboren waren.“ Die Lage wird durch sprachliche und organisatorische Probleme zusätzlich aggraviert: „Vielfach sind wir auch in der Slowakei mit Menschen ohne erhebbare Impfdaten und ohne Informationen über frühere medikamentöse Therapien konfrontiert, was die Einschätzung der Resistenzlage erschwert“, so Solovic. Die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis erfolgt in der Regel über die Inhalation von Tröpfchen. In der Lunge werden die Erreger von den alveolaren Makrophagen aufgenommen. 90 Prozent aller Infektionen verlaufen ohne Krankheitsausbruch. In diesem Fall gelingt den Makrohagen die Abtötung der säurefesten Keime und die Tuberkulose ist besiegt.

Der Makrophage entscheidet über die Erkrankung

Auch wenn eine Abtötung unmöglich ist, muss es nicht zur Erkrankung kommen: Wenn die Abwehr des Immunsystems und die Regeneration der Bakterien in einem Gleichgewicht stehen wird ein Granulom ausgebildet und die Erreger darin zwar am Leben, aber gefangen gehalten. Eine latente Infektion bleibt bestehen. Nur wenn die Abwehr der Makrophagen gänzlich versagt, kommt es zum Ausbruch der offenen Tbc.„Der kritische Punkt im immunologischen Geschehen dürfte die Ausbildung des Phago-Lysosoms durch den Makrophagen sein“, erklärte Dr. Timo Ulrichs vom Max Planck Institut für Infektionsbiologie, Berlin. Immunhistologische Forschungen haben gezeigt, dass das Granulom bei der persistenten Infektion nicht das Schlachtfeld zwischen Erregern und Abwehr ist: „Vielmehr finden die wesentlichen Abwehrprozesse, ähnlich wie auch im Lymphknoten, in peripheren Reaktionszentren mit zahlreichen T- und Killerzellen statt. Diese Ordnung besteht bei der kavernösen Lungentuberkulose nicht mehr“, beschrieb Ulrichs. Er wies aber auch darauf hin, dass die Mycobacterien bei der kavernösen Tbc deutlich aktiver und dadurch medikamentös besser angreifbar sind, als dies im Granulom der Fall ist.

Neue Rheumatherapie kann einen Ausbruch auslösen

Für viele Patienten mit schweren rheumatischen Erkrankungen oder Morbus Crohn bringt ein neues Medikament wieder Hoffnung auf Erleichterung. Infliximab ist ein humanisierter Antikörper, der spezifisch die Wirkungen des Tumornekrosefaktors alpha (TNF-alpha) blockiert. Das bringt den Entzündungsprozess beim Rheuma zur Ruhe, der Ausfall von TNF-alpha kann aber auch wichtige Abwehrprozesse beeinträchtigen. Besonders Infektionen mit Granulombildung, dazu gehören neben der Tbc auch Histoplasmose, Listeriose oder Aspergillose sowie atypische Mycobakteriosen, kann so ungewollt zur Exazerbation verholfen werden. TNF-alpha ist für die Erhaltung des Granuloms als Barriere zum restlichen Gewebe unverzichtbar.„Daher sollte vor jeder Therapie mit Infliximab ein Screening auf eine latente Tbc durchgeführt werden. Wichtig ist aber, dass auch nach sorgfältiger Suche das Risiko eines Ausbruchs nicht gänzlich zurückgeht. Die Exazerbationsrate bei einer Infliximab-Therapie kann um etwa 80 Prozent verringert werden“, erklärte Dr. Rudolf Rumetshofer, Leiter der Tuberkulosestation der 1. Internen Lungenabteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, ­Wien, und Leiter der Arbeitsgruppe Tuberkulose der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie.

Diagnostik der latenten Tuberkulose

Das Fundament eines Screenings auf eine latente Tbc bilden bewährte Verfahren. Eine ausführliche Anamnese und ein Thoraxröntgen dürfen ebenso wenig fehlen, wie der immer wieder umstrittene Mendel-Mantoux Test (MMT). „Beim MMT kommt es ganz auf die Erfahrung des ablesenden Arztes an. Nur eine Induration an der Injektionsstelle, nicht aber Rötungen dürfen als positives Ergebnis bewertet werden. Eine Induration über 15 mm Durchmesser lässt auch bei BCG-Geimpften eine Infektion als wahrscheinlich erscheinen“, erklärte Dr. Peter Kobierski, Abteilung für Lungenkrankheiten, Landeskrankenhaus Hörgas-Enzenbach. Bei Personen mit erhöhtem Risiko für Kontakt mit Mycobacterien sind schon Indurationen über fünf Millimeter ein Hinweis für eine latente Tbc. Zu den Risikogruppen gehören Kontaktpersonen von Patienten mit offener Tbc, HIV positive und Menschen mit radiologischen Residuen einer alten Tbc. „Bei Diabetikern, Häftlingen und Immigranten aus Risikogebieten ziehen wir ab zehn Millimeter eine Infektion in Betracht“, fügte Kobierski hinzu.

Mendel-Mantoux-Test: Nicht ohne Grund kritisiert

Der MMT steht nicht ohne Grund immer wieder in der Kritik: Kreuzreaktionen mit atypischen Mycobacterien oder der BCG-Impfung können falsch positive Ergebnisse hervorrufen. Demgegenüber versagt der Test mitunter bei sehr alten oder kachektischen Personen, aber auch bei systemischer Corticoidtherapie oder zellulären Immundefekten. Kobierski: „Eine große Bereicherung der Diagnostik ist der Quantiferon Bluttest: dabei werden mycobakterielle Antigene patienteneigenen T-Zellen präsentiert. Aus der Bestimmung des von den T-Lymphozyten ausgeschiedenen Interferon-gamma kann eine Infektion mit einer Sensitivität von 89 Prozent und einer Spezifität von 98 Prozent nachgewiesen werden. Der Test spricht bereits wenige Tage nach einer Infektion an, ist auch im hohen Alter noch aussagekräftig und vor allem von einer BCG-Impfung unabhängig.“ Die Diagnose einer latenten Tbc bringt den Arzt mitunter in Bedrängnis, schließlich ist der Patient nicht im engeren Sinne krank. Die therapeutische Konsequenz ist eine neunmonatige Behandlung mit Isoniazid. „Eine nicht unerhebliche Belastung, muss doch in 0,5 bis 2 Prozent mit hepatotoxischen Nebenwirkungen gerechnet werden“, relativierte Rumetshofer.Ein Monitoring der Leberfunktionswerte ist somit unumgänglich, bei einem Anstieg über das Dreifache sollte die Therapie abgebrochen werden. Als Alternative zu Isoniazid, etwa bei allergischen Reaktionen, kann auf ein viermonatiges Schema mit Rifampicin zurückgegriffen werden. Rumetshofer: „In Ländern mit niedriger Tbc-Inzidenz wie Österreich trägt eine Behandlung von latenten Infektionen zur Verhinderung einer Ausbreitung bei.“

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 30/2002

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