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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Pneumonie: Vielgestaltige Bedrohung

Die Pneumonie ist laut WHO die weltweit häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit. Da deren Einteilung nach Erregern, wie Viren, Bakterien, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen und Würmer, aus klinischen Gesichtspunkten nicht sinnvoll ist, haben sich Klassifizierungen durchgesetzt, die im Wesentlichen primäre und sekundäre Formen unterscheiden.

Erreger primärer Lungenentzündungen sind meist Pneumokokken, Staphylokokken und Viren, wie Influenzavirus, Adenovirus und Parainfluenzaviren. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekundären Pneumonien zu Viren der Herpes-Gruppe, Pilzen, Pneumocystis carinii, Protozoen und anaeroben Bakterien. Prädisponierende Faktoren für sekundäre Pneumonien sind pulmonale Grunderkrankungen, wie COPD, Mukoviszidose, Bronchiektasien oder Lungenemphysem, allgemeine Abwehrschwäche, wie bei HIV-Infektion, Chemotherapie, Immunsuppression, Tumorerkrankung, Diabetes mellitus oder Alkoholkrankheit, Allergien und Alter. Die Pneumokokkenpneumonie stellt auch heute noch die häufigste bakterielle Pneumonie (zirka 30 Prozent) dar, die sich als Herd- oder Lobärpneumonie manifestiert. Charakteristisch ist eine homogene, flächenhafte Verschattung einzelner Segmente oder eines Lungenlappens.

Typische pneumonische Bilder

Während des Stadiums des akuten entzündlichen Ödems besteht ein Exsudat im Interstitium und in den Alveolen. Im Verlauf verliert die Verschattung durch Rückbildung des Ödems die konvexe Randbegrenzung. Während der Lysis nimmt auch die Dichte der Verschattung ab. Die Verschattung wird inhomogen und fleckig. Abszedierungen durch Einschmelzungen stellen eine relativ seltene Komplikation bei der Pneumokokkenpneumonie dar. Häufiger tritt eine pleurale Reaktion mit Ausbildung eines Pleuraergusses auf. Diagnostische Schwierigkeiten kann die Pneumokokkenpneumonie bei multiplem Auftreten und konfluierenden Herden in beiden Lungen bereiten. Streptokokkenpneumonien treten vorwiegend in Kombination mit Viruspneumonien auf. Sie bieten dann das charakteristische Bild einer Bronchopneumonie. Enterokokkenpneumonien bieten ebenfalls das Bild einer Bronchopneumonie und treten, ähnlich wie die Streptokokkenpneumonie, erst im Verlauf einer Viruspneumonie auf. Bei Patienten mit Immunsuppression, Tumorpatienten sowie kachektischen Patienten handelt es sich bei den meisten Pneumonien um ­Mischinfektionen. Dabei kommen als Erreger Escherichia coli, Proteus und Pseudomonas aeruginosa in Betracht. Bei den meisten Erkrankungen zeigt sich ein bronchopneumonisches Bild mit Befall beider Lungen. Viruspneumonien stellen heute die häufigsten entzündlichen Lungenerkrankungen dar. Sie sind charakterisiert durch interstitielle Einlagerungen, sofern die Viruspneumonie nicht durch eine bakterielle Begleitpneumonie überlagert ist. Die interstitiellen Einlagerungen verursachen streifig-fleckige Verschattungen zentral entlang Bronchien, Arterien und Venen. In der Lungenperipherie erscheinen die Verschattungen dagegen ungeordnet. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es auch zu alveolärem Befall, so dass grobfleckigere Verschattungen auftreten. Die Pneumonien durch Mycoplasma pneumoniae gehören zu den häufigsten entzündlichen Lungenerkrankungen im Erwachsenenalter. Das Röntgenbild ist dabei vielen Viruspneumonien sehr ähnlich. Es können jedoch sehr unterschiedliche Verschattungsmuster in Form von interstitiellen Einlagerungen, multiplen Infiltraten und lobären Veränderungen auftreten Die häufigste Form ist die interstitiell ödematöse Verlaufsform mit retikulären und nodulären Verdichtungen, wobei durch das interstitielle Ödem eine milchglasartige Trübung auftreten kann. Mykoplasmenpneumonien neigen zu segmentaler Anordnung mit nicht sehr ausgedehnter Exsudation in die Alveolen. Sekundäre Pneumonien entstehen im Rahmen oder auf dem Boden einer anderen Erkrankung bzw. in einer bereits vorgeschädigten Lunge. Dazu zählen Retentions-, Stauungs-, Infarkt-, Bronchiektasen- und Aspirationspneumonien.

Therapeutische Aspekte

Die empirische Therapie der unkomplizierten primären Lobärpneumonie erfolgt in der Regel durch eine Antibiotika-Gabe. Mittel der ersten Wahl sind Penicilline und Cephalosporine (Betalaktame), Makrolide, Chinolone und Tetrazykline. Die Behandlung von sekundären Pneumonien erfordert oft eine stationäre Aufnahme. Im Vordergrund steht der Erregernachweis, um eine kausale und spezifische Therapie mit Antibiotika, Antimykotika oder Virostatika durchführen zu können. Bei nosokomialen Pneumonien ist die Behandlung durch Resistenzen gegen Antibiotika oft erschwert.

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