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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Frischer Wind in der Pneumologie

Ihr eigenständiges Dasein als Sonderfach begründen die Pneumologen unter anderem damit, dass die Lunge physiologisch und pathophysiologisch ein wesentlich komplexeres Organ ist als das Herz. An Patienten mangelt es nicht. Allein die COPD macht etwa 800.000 Österreicherinnen und Österreichern zu schaffen. Diagnostische und therapeutische Fortschritte halten die Lungenfachärzte auf Trab.

In den vergangenen Jahren führte Prof. Dr. Lutz-Henning Block, Abteilung für Pneumologie, Univ.-Klinik für Innere Medizin IV, AKH Wien, als Präsident die repräsentativen Geschäfte der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP). In dieser Periode setzte die ÖGP ihren Weg der Eigenständigkeit fort und entwickelte erfolgreich moderne und zukunftsweisende Ansätze auf den Gebieten der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gleichzeitig ist die ÖGP bestrebt, alle primär pneumologischen Krankheitsbilder, wie die pulmonalarterielle Hyperten-sion, in die fachkundigen Hände der Pneumologen zu legen.

Welche Ziele verfolgt die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie?
Block: Als wissenschaftliche Gesellschaft verfolgt die ÖGP das Ziel, jeweils aktuelle Entwicklungen in der Pneumologie zur Verbesserung der Lebensqualität uns anvertrauter Patienten aufzunehmen und mitzugestalten. Der von uns eingeschlagene Weg ist sicher Erfolg versprechend, bedarf aber zweifellos noch einiger Bewährungsproben. Denen, die neuen Entwicklungen noch zögernd gegenüberstehen, sei in Anlehnung an Schopenhauer gesagt: „Neue Gedanken und neue Wahrheiten setzen sich in drei Stufen durch: zunächst werden sie belächelt, dann werden sie heftig bekämpft. Schließlich werden sie als Selbstverständlichkeit angenommen.“ Als Präsident der ÖGP habe ich auch versucht, die Selbständigkeit und Autonomie der Pneumologie zu stärken. In Österreich ist es für einen Pneumologen möglich, gleichberechtigt neben einem Internisten tätig zu sein. Von großer Bedeutung wäre einerseits ein verstärkter Einsatz der niedergelassenen Pneumologen für die Gesellschaft und für pneumologische Themen und andererseits die Stärkung der Grenzen des pneumologischen Facharztes. So sollte zum Beispiel ein Patient mit Lungenhochdruck vom erfahrenen Pneumologen behandelt werden.

Wie sehen Sie die Zukunft der Pneumologie als Fachgebiet?
Block: Die Lunge ist physiologisch und pathophysiologisch ein wesentlich komplexeres Organ als das Herz, weil es eine Vielzahl von dynamischen Leistungen erbringen muss. Als zentrales Organ unseres Organismus wird die Lunge oft immer noch unterbewertet. Im letzten Jahrzehnt haben die Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet der Pneumologie aber stark zugenommen. Zu den großen Zukunftsproblemen des Faches zählen obstruktive Ventilationsstörungen wie Asthma und COPD sowie das Bronchialkarzinom. Eine besondere und neue wissenschaftliche Erkenntnis ist die Tatsache, dass die meisten Lungenkrankheiten eine entzündliche Ursache haben. Um das Wesen der Entzündung in Bezug auf die einzelnen Erkrankungen besser zu verstehen, müssen neue Mess-Systeme und neue Rahmenbedingungen geschaffen werden. Im Gegensatz zum Herzen sind die Schäden bei Lungenerkrankungen wesentlich vielschichtiger und komplizierter und können deshalb nicht anhand eines einzelnen Symptomkomplexes differentialdiagnostisch abgeklärt werden.

Welche Bedeutung besitzt die molekulare Medizin für die Pneumologie?
Block: Die molekulare Medizin stellt eine Erweiterung unserer diagnostischen und prognostischen Möglichkeiten dar, indem wir den Hintergrund der Inflammation auf der Ebene der Molekularbiologie definieren. Diese neue Sichtweise vom Gesamtkonzept der Entzündung wurde uns durch die Erfassung des menschlichen Genoms ermöglicht. Die Aktivität der zahlreichen Gene spielt sich mit ihren stimulierenden und hemmenden Wirkungen in einem kybernetischen System mit hierarchischen Strukturen ab. Die Transkription dieser Gene ist Ausdruck der Aktivität, die in einem Fall physiologisch, in einem anderen Fall pathologisch sein kann. Jedes Individuum lebt innerhalb genetischer Rahmenbedingungen. Erst wenn diese zu pathologischen Reaktionen führen, entwickeln sich krankhafte Zustände. Darin liegt die Bedeutung der molekularen Medizin. Die Besonderheit der COPD besteht darin, dass lang andauernde schädigende Prozesse die genetische Steuerung ungünstig be-einflussen und ein vaskuläres wie auch bronchiales Remodeling auslösen. Im Gegensatz zum Asthma als Small Airways Disease sind bei der COPD alle Bronchialwege betroffen, die als letzte Konsequenz durch eine peribronchioläre Fibrose anhaltend verändert werden.

Wie sieht das neue pathophysiologische Modell der COPD aus?
Block: Bei der COPD handelt es sich laut den neuesten Erkenntnissen der molekularen Medizin um eine Kombination von Entzündung mit überschießenden Reparaturmechanismen. An dieser Erkrankung leiden weltweit etwa 600 bis 800 Millionen, wenn nicht sogar eine Milliarde Menschen. Bei uns in Österreich gibt es rund 800.000 COPD-Patienten. Was mit dem bekannten und oft ignorierten „Raucherhusten“ beginnt, kann schließlich mit Lungenversagen enden. Bei der COPD kommt es zu einer ausgeprägten Aktivierung von Reparaturmechanismen mit deutlichen Zeichen einer Immunantwort. Mehrere Arbeiten weisen mittlerweile auf eine Beteiligung von Interleukin-8 bei den entzündlichen Prozessen hin. Allerdings brachte eine auf die Blo-ckade von Interleukin-8 gerich-tete Therapie nur kurzfristig eine geringe Besserung. Bei den Wundheilungsprozessen, die im Rahmen der COPD eine negative Rolle spielen, scheinen hingegen z.B. latente Infektionen mit Adenoviren die Reparatur zu stimulieren und eine vernarbende Wundheilung in den Bronchien auszulösen. Das bei chronisch entzündlichen Erkrankungen oft eingesetzte Kortison scheint diese Effekte sogar noch zu verstärken. Nach heutigem Wissen muss die COPD als eine Kopplung von Entzündung und übersteigerter, meist bindegewebeartiger Defektheilung angesehen werden. Zahlreiche Entzündungsauslöser wie Mikroorganismen und Zigarettenrauch beeinflussen nicht nur die Immunantwort, sondern verstärken auch direkt die Wundheilungsreaktion. Unser Forschungsteam an der Wiener Universitätsklinik hat mit dem Vasoaktiven Intestinalen Peptid, VIP, ein Hormon entdeckt, das offenbar stark entzündungshemmend wirkt und nicht die Nebeneffekte von Kortison aufweist. VIP wird als Inhalation verabreicht und hat bereits bei Patienten mit Lungenhochdruck gute Erfolge gebracht. Auch bei COPD-Patienten verliefen die ersten Studien mit VIP erfolgreich. Einerseits verringerte sich bei den Probanden die Aktivierung von Entzündungs- und Wundheilungs-Botenstoffen deutlich, andererseits kam es auch zu einer Verbesserung der Atemfunktion.

Was versteht man unter dem neuen Begriff „Epitheliale mesenchymale Transition“?
Block: Der Mechanismus der Inflammation führt zuerst zur Zerstörung von Gewebe und in einem zweiten Schritt zum Wachstum einzelner Zellen mit einer Rekon­struktion von vorhandenen epithelialen Strukturen und der Bildung von neuem Bindegewebe. Wenn diese epitheliale und mesenchymale Reaktion geordnet abläuft, kommt dieser Vorgang im Rahmen der Wundheilung zum Stillstand. Wird dieser Prozess aber durch Nikotinkonsum angeheizt, dann ist die mesenchymale Komponente dieser Entzündung so stark ausgeprägt, dass eine überschießende Wundheilung stattfindet und die Entzündungsfaktoren nicht mehr unter Kontrolle gehalten werden können. Bei diesem Vorgang gibt es sehr große Analogien zu der klassischen Entstehung einer Lungenfibrose. Um die Mechanismen vor Ort besser zu verstehen, müssen wesentlich häufiger Biopsien entnommen werden, denn nur auf diese Weise erhalten wir ausreichend Informationen über den tatsächlichen Entzündungszustand und können diesem therapeutische Optionen zuordnen. Die Zukunft der Pneumologie bedeutet die Öffnung neuer Katego-rien des Denkens mit der Anwendung innovativer Technologien, zum Beispiel der Molekularbiologie. In Zukunft wird man die Aktivitätszustände der Gene mit einfachen Chips messen und daraus diagnostische und therapeutische Schlüsse ziehen können.

Welche Erfahrungen haben Sie als Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie gemacht?
Block: Die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie ist eine traditionsreiche moderne Fachgesellschaft, für deren Stellenwert es sich zu kämpfen lohnt. Wir müssen uns alle gemeinsam um die Identität wie auch um die pneumologischen Indikationen bemühen, damit die Erfolgsgeschichte der ÖGP auch in Zukunft eine Fortsetzung findet.

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