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Innere Medizin 19. Jänner 2006

Immunsuppressive Therapie bei CED

Immunmodulierende Substanzen bilden seit langem einen wichtigen Bestandteil in der Therapie von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Trotzdem gibt es Neuigkeiten zu ihrer Wirkung und dem eventuellen Grund für Nebenwirkungen. Auch deshalb ist das ausführliche Aufklärungsgespräch vor der Therapie bei diesen Medikamenten besonders wichtig.

Mittels gezielter medikamentöser Therapie ist es heute möglich, akute Schübe der CED abzukürzen und den Verlauf nachhaltig abzuschwächen. „Die wichtigsten Vertreter, die Purinanaloga Azathioprin (AZA, Imurek®) beziehungsweise sein direkter Metabolit 6- Mercaptopurin (6-MP, Purinethol®) finden schon seit 40 Jahren Anwendung“, erklärte Ass. Dr. Wolfgang Miehsler, Klin. Univ. Klinik für Innere Medizin IV in Wien, beim 4. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei CED. Ihr Nutzen sei sowohl klinisch wie auch wissenschaftlich evident, und über die Indikation zum Einsatz von AZA/9-MP bei chronisch aktivem M. Crohn herrsche weitgehend Einigkeit, meint der Internist. Noch unzureichend beantwortet ist allerdings die Frage, wie lange diese Therapie gegeben werden soll, und ob eine laufende Therapie das Auftreten postoperativer Komplikationen begünstigt und sie daher präoperativ abgesetzt werden sollte. Eine offene randomisierte, kontrollierte Studie ergab, dass bei Patienten, die median drei Jahre unter AZA in einer stabilen Remission waren, die Remissionsrate nach einem weiteren Jahr mit 85 Prozent unter AZA gegenüber 47 Prozent ohne AZA deutlich für ein Fortsetzen der Therapie sprach. Eine logistische Regressionsanalyse aus Daten von 270 Patienten, die wegen eines M. Crohn eine abdominale Operation hatten, zeigte, dass unter laufender Therapie mit AZA/6-MP das Risiko postoperativer septischer oder aseptischer Komplikationen nicht erhöht war. Zur postoperativen Rezidivprophylaxe mit Purinanaloga sagte Miehsler: „Es scheint nach der jetzigen Studienlage so zu sein, dass offenbar nur ein Teil der Patienten postoperativ von einer Therapie profitiert, während andere auch ohne Medikation rezidivfrei bleiben. Speziell Patienten mit schweren Verläufen (enterale Fisteln) hatten in einer rezenten Studie einen signifikanten Nutzen von Purinanaloga.“ Dem heutigen Trend folgend, AZA/6-MP im Hinblick auf eine Schwangerschaft zu befürworten, zeigte eine andere Studie an 207 Graviden unter der AZA/6-MP-Therapie kein erhöhtes Missbildungsrisiko. Ein schwieriges und häufiges Problem bei Crohn-Patienten stellt die perianale Fistelbildung dar. Dass gerade dieser Bereich in der Literatur unterrepräsentiert ist, überrascht Miehsler.

Therapieerfolg mit Antibiotika

Die Erhaltung des Therapieerfolgs mit Antibiotika war in einer Studie bei Patienten unter AZA mit 48 Prozent wesentlich häufiger als bei Patienten ohne AZA mit nur 15 Prozent. Alternative Substanzen, wie Methotrexat mit und ohne Kombination mit Infliximab und Tacrolimus, wurden im letzten Jahr nur in wenigen Studien mit sehr kleinen Fallzahlen eingesetzt. Dabei zeigten bis zu einem Drittel der Patienten ein komplettes Ansprechen auf die Therapie. Trotz der Vorreiterrolle der Purinanaloga gibt es Patienten, die entweder auf diese Medikamente nicht ansprechen oder mit Nebenwirkungen reagieren. „Gründe dafür könnten genetische Polymorphismen der Enzyme, die im komplexen Purinanaloga-Metabolismus involviert sind und zunehmend mehr erforscht werden, sein“, erläuterte Miehsler. Um diesen Unsicherheiten zu entgehen wurde vor wenigen Jahren die Therapie mit Thioguanin als Alternative postuliert. Miehsler: „Leider entwickelten über die Hälfte der 37 Crohn-Patienten, die mindestens ein Jahr dieses Medikament bekamen, eine noduläre regenerative Hyperplasie (NHR) der Leber. Da noch Unklarheit über die Bedeutung der NHR herrscht, kann Thioguanin derzeit nicht mehr empfohlen werden.“ Cyclosporin A hätte weiterhin einen wichtigen Stellenwert bei der Behandlung der akuten steroid-refraktären Colitis ulcerosa, und einer sehr kleinen Studie zufolge könnte die Therapie mit Cyclophosphamid bei Patienten mit CED, die trotz adäquater Therapieversuche aktiv blieben, eine erfolgversprechende Alternative zu den biologischen Therapeutika sein, erläuterte der Gastroenterologe. „Obwohl immunsuppressive Medikamente von den meisten Patienten gut toleriert werden, können sie gefährliche Nebenwirkungen hervorrufen, und ihr Einsatz erfordert, neben einem in der Behandlung von CED-Patienten erfahrenen Arzt, eine hohe Compliance des Patienten. Deshalb kommt der Patientenaufklärung eine zunehmend bedeutsame Rolle zu“, meinte OA Doz. Dr. Heimo Wenzl, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Med. Univ. Graz. Die Aufklärung von Patienten ist ein integraler Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit. Grundlage für die Aufklärungspflicht ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Erst wenn der Patient nach adäquater Aufklärung dem Eingriff zustimmt, darf der Arzt ihn durchführen. Wenzl: „Bei fehlender oder inadäquater Aufklärung ist die Zustimmung des Patienten unwirksam, und es läge in diesem Fall eine eigenmächtige Heilbehandlung vor. Dies ist ein strafrechtlicher Tatbestand.“ Neben dieser Selbstbestimmungsaufklärung gibt es auch noch die so genannte Sicherungsaufklärung (siehe Tab. 1). Sie erfolgt, nachdem der Patient sein Einverständnis gab, und hat die Optimierung des Therapieerfolges zum Ziel (siehe Tab. 2). „Die Sicherungsaufklärung zählt zum Inhalt der ärztlichen Therapie, und ihre Verletzung begründet rechtsdogmatisch das Verdikt eines Behandlungsfehlers“, erläuterte der Internist. Grundsätzlich gilt, je weniger dringlich der Eingriff und je unsicherer der Behandlungserfolg, desto umfassender muss die Aufklärung sein. Risiko und Begleiterscheinungen, die massiv in den Organismus eingreifen oder substanzielle Schädigungen der Gesundheit zur Folge haben könnten, müssen erläutert werden. Der Arzt sei jedoch nicht verpflichtet, auf alle nur erdenklichen Begleiterscheinungen und Risken, die im Beipacktext aufgeführt sind hinzuweisen“, erklärte Wenzl. Das Aufklärungsgespräch hat grundsätzlich so stattzufinden, dass dem Patienten eine angemessene Überlegungsfrist zwischen Aufklärung und Zustimmung bleibt.

Dokumentation schützt

Der Arzt muss die durchgeführte Aufklärung dokumentieren, am besten ist, Bestätigung dafür vom Patienten unterzeichnen zu lassen. Aufklärungsformulare und Broschüren können unterstützend wirken, ersetzen jedoch nie das persönliche Aufklärungsgespräch. Die Dokumentation schützt den Mediziner, da im Streitfall er die Patientenaufklärung beweisen muss. Der Patient hat grundsätzlich das Recht, auf die Selbstbestimmungsaufklärung zu verzichten. Dies sollte jedoch sehr genau dokumentiert werden, und der Arzt dürfe dem Patienten dieses Recht auch nicht nahe legen, rät der Gastroenterologe. Im Gesetz ist der Verzicht auf die Sicherungsaufklärung nicht vorgesehen. „Die Patientenaufklärung ist kein Selbstzweck oder Formalakt“, stellte Wenzl abschließend fest.

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Quelle: WMW-Skriptum: Nachbericht 4. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei CED

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