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Innere Medizin 17. Jänner 2006

Renale Gefahr für das Herz

Die chronische Niereninsuffizienz ist ein prägnanter Risikofaktor für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen – diese wiederum beschleunigen die Progression der eingeschränkten Nierenfunktion. Zu beachten sind auch nichttraditionelle Risikofaktoren, die von der Niere ausgehend das Herz-Kreisauf-System schädigen. Mikroalbuminurie und Proteinurie sind daher wichtige Prädiktoren.

In den letzten Jahren wurde der Zusammenhang zwischen eingeschränkter Nierenfunktion und erhöhtem Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz immer offensichtlicher. Anders als bei kardialen Problemen werden renale Warnsignale eher ignoriert. Das mag mit ausbleibenden (Schmerz-) Signalen zusammenhängen. So ist erklärbar, dass sich eine chronische Niereninsuffizienz (CNI) über eine längere Zeit hinweg unbemerkt entwickeln kann. Prof. Dr. Alexander R. Rosenkranz von der Klinischen Abteilung für Nephrologie der Medizinischen Universität Innsbruck zeigte sich in Salzburg bei der 36. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM 2005) aufgrund der fast ungebremsten Inzidenzzunahme für CNI alarmiert und verwies auf nordamerikanische Daten, die bereits eine Prävalenz von zehn Prozent vermuten lassen.

Mortalitätsrisiko proportional zur Albumin/Kreatinin-Ratio

Neben der unmittelbaren Gefahr einer lebenslangen Nierenersatztherapie ist die CNI, wie Studien der letzten Jahre deutlich machen, ein erheblicher Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, und dies unabhängig von herkömmlichen Risikofaktoren. Daher ging die American Heart Association (AHA) schon im Jahr 2003 so weit, die Patienten in jeglichem Stadium einer CNI als höchste Risikogruppe für den Erwerb einer kardiovaskulären Erkrankung zu bezeichnen. Ebenso sieht Rosenkranz bereits Patienten im ersten Stadium einer Nierenerkrankung gefährdet. Das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko erhöht sich direkt proportional mit der Albumin/Kreatinin-Ratio.

Vielschichtige Beziehungen

Rosenkranz: „Zwar wurde die chronische Niereninsuffizienz als prägnanter Risikofaktor für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung identifiziert, aber umgekehrt bringen kardiovaskuläre Vorerkrankungen ebenfalls eine erhöhte Gefahr für die Progression der chronischen Niereninsuffizienz mit sich.“ Tatsächlich sind die Beziehungen zwischen CNI und KHK vielschichtig. Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Atherosklerose und Diabetes mellitus bedingen desgleichen eine kontinuierliche Weiterentwicklung der CNI. In diesem Zusammenhang verwies Rosenkranz auf epidemiologische Untersuchungen. Die CHOICE-Studie (Circulation 2002; 106: 2812-8) wies vermehrte kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Patienten vor Dialysebeginn im Vergleich zu Patienten aus der NHANES III Studie (Normalbevölkerung) nach (TheNHANES III Study. Mayo Clin Proc 2005; 80 (10): 1270-1277). Dazu zählten insbesondere Diabetes mellitus, Hypertonie, linksventrikuläre Hypertrophie und Dyslipidämie.

Nichttraditionelle Risikofaktoren durch CNI verstärkt

Diese Untersuchungen erklären allerdings nur teilweise die deutlich höheren atherosklerotischen und kardiovaskulären Manifestationen bei Patienten mit CNI. Zu wenig Beachtung finden, laut Rosenkranz, nichttraditionelle Risikofaktoren, die ausgehend von der Niere kardiovaskuläre Erkrankungen forcieren. Einen dieser weniger bekannten Faktoren vermutet Rosenkranz in einem gestörten Calcium-Phosphat-Metabolismus aufgrund von Unstimmigkeiten, die im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus auftreten. Eine Pariser Studie (Blacher et al.) prüfte den vaskulären Verkalkungsgrad von Dialysepatienten und untersuchte verschiedene Gefäßetagen vom Hals abwärts mittels Sonographie und Röntgen. Der Kalziumgehalt der atherosklerotischen Läsionen zeigte sich im Dialysekollektiv signifikant höher. Das Ergebnis bestätigte letztlich das direkt proportionale Verhältnis zwischen Mortalität und Ausbreitung des vaskulären Verkalkungsgrades. Moderner und zuverlässiger sei der Nachweis der Gefäßverkalkungen mittels CT, so Rosenkranz. Und auch dieses Verfahren bestätigt, dass die Gefäßrigidität aufgrund erhöhter Kalzifizierung bei Dialysepatienten in deutlich jüngerem Lebensalter einsetzt als in der Durchschnittspopulation. Dieses Kollektiv zeigt sogar einen höheren Grad an koronarer Verkalkung als KHK-Patienten. Man dürfe es sich aber nicht zu leicht machen, warnt Rosenkranz, und die Ursache auf die Dialyse schieben: „Denn diese Veränderungen scheinen sich schon sehr früh zu manifestieren. Dabei rückt ein Aspekt immer mehr ins Zentrum der vaskulären Betrachtung – der Umbau der Gefäßmedia im Zuge der Kalzifizierung. Dies ist ein ganz entscheidender Unterschied zu KHK-Patienten ohne nephrologischen Hintergrund, wo sich das Geschehen auf die Intima konzentriert.“ Dieser Umstand führt, so Rosenkranz, zu einer zunehmenden Gefäßsteifigkeit, deren klinischer Marker eine beschleunigte Pulswellengeschwindigkeit ist. Die abnehmende Nierenfunktion bewirkt letztlich eine signifikante Zunahme der Gefäßveränderung. Neben der zunehmenden Starrheit des vaskulären Systems spielen offensichtlich weitere Faktoren eine wichtige Rolle. Dazu zählen Myokardfibrose und Linksventrikelhypertrophie. Bestätigt werden diese Beobachtungen von den Ergebnissen der 4D-Studie (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie). Denn während etwa der Zusammenhang zwischen Lipidämie und KHK ausreichend untersucht ist, können Studien diese Verknüpfung bei niereninsuffizienten Patienten nicht eindeutig nachvollziehen.

Kardiovaskuläre Komplikationen verhindern

Schlussfolgernd differiert die Haupttodesursache von niereninsuffizienten Patienten und KHK-Patienten. Wohl spielen kardiale Faktoren, deren Initialphase zumeist vor der terminalen Niereninsuffizienz liegt, wie LVH, Myokardfibrose und Veränderungen kleinerer Myokardgefäße eine dominante Rolle, allerdings versterben Niereninsuffiziente nicht primär an der KHK. Rosenkranz sieht als vorrangiges Ziel, diese Menschen von der Notwendigkeit einer Dialyse fern zu halten und kardiovaskuläre Komplikationen, falls möglich, bereits im Vorfeld zu verhindern. Dazu bedarf es der rechtzeitigen Analyse der Risikokonstellation, wozu eingeschränkte glomeruläre Filtrationsraten, Mikroalbuminurie sowie klassische und nicht-traditionelle Risikofaktoren zählen. In diesem Zusammenhang strich Rosenkranz vor allem die Prävention und Therapie der Hypertonie heraus.

Quelle: 36. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin;
Salzburg, September/Oktober 2005

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