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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Aldosteron-Antagonisten bei Herzinsuffizienz

In Kombination zur Basistherapie kann der Einsatz der Aldosteron-Antagonisten für die Behandlung der Herzinsuffizienz großen Benefit bringen.

Zwar haben die ACE-Inhibitoren der zuvor über rund 30 Jahre praktizierten diuretischen Therapie mit Aldosteronantagonisten den Rang abgelaufen, nun scheint sich allerdings eine Renaissance dieser Substanzklasse in der Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen abzuzeichnen. Aktuelle Studien (RALES und EPHESUS) führten zu einer Neubewertung. „In die RALES-Studie (Pitt, B. et al., N Engl J Med. 341, 1999) wurden 1.663 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, NYHA IV und einer stark eingeschränkten linksventrikulären Auswurffraktion einbezogen. Neben einer Basismedikation mit ACE-Hemmern und Schleifendiuretika wurde die Wirkung einer zusätzlichen Gabe eines Aldosteron-Antagonisten untersucht. Hinsichtlich der Gesamtmortalität zeigte sich unter Spironolacton eine 30-prozentige Risikoreduktion gegenüber Placebo. Auch hinsichtlich einer Progression der Herzerkrankung wurde eine positive Wirkung beschrieben.

Volumenreduktion ohne Kalium- und Magnesiumverlust

Sowohl Spironolacton als auch das neue Eplerenon (Inspra®) induzieren, im Gegensatz zu Schleifen- und Thiaziddiuretika, eine Volumenreduktion ohne Kalium- und Magnesiumverlust. So kommt es nicht zur gefürchteten diuretikainduzierten Hypokaliämie und begleitenden sympathoadrenergen Aktivierung. Neben renalen Effekten weisen Aldosteronantagonisten auch vaskulo- und kardioprotektive Eigenschaften auf. Direkte Wirkungen auf die Vasoregulation, die autonome Funktion, proinflammatorische Prozesse und kardiales Remodeling zeichnen deshalb, so Grimm, Aldosteronantagonisten gegenüber anderen Diuretika aus.

Kombination mit ACE-Hemmern

Da die Plasmaaldosteronspiegel auch unter ACE-Hemmertherapie erhöht sind, macht es durchaus Sinn, diese beiden Therapieprinzipien zu kombinieren. Bei Gabe von Aldosteron-Antagonisten sollten drei Dinge im Auge behalten werden: Die Hypokaliämie, die Hyperkaliämie und die Verschlechterung der Nierenfunktion. Generell sollten nach den aktuellen ESC-Guidelines Aldosteron-Antagonisten niedrig dosiert und bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) additiv mit einer Basistherapie von ACE-Hemmern, ARB, Betablockern oder Diuretika gegeben werden. Eplerenon, der erste selektive Aldosteronblocker, weist, wie Grimm betont, Vorteile gegenüber Spironolacton auf. Vor allem in Bezug auf die hormonell bedingten Nebenwirkungen bei Männern, wie Gynäkomastie oder Impotenz, ist die neue Substanz günstiger. Die EPHESUS-Studie (Pitt, B. et al, N Engl J Med. 348, 2003) mit 6.642 Patienten, die nach einem Herzinfarkt eine Herzinsuffizienz entwickelten, zeigte für die Zusatzmedikation mit Eplerenon im Vergleich zu Placebo eine Reduktion der Gesamtmortalität von 16,7 auf 14,4 Prozent. „Es ist an sich ein phantastisches Medikament, wenn es entsprechend niedrig dosiert wird.“ Aufgrund der langen Halbwertszeit kann es, eleganter Weise, auch alle zwei Tage gegeben werden. Dennoch sind Aldosteron-Antagonisten bei Herzinsuffizienz mit Vorsicht zu genießen. Als Kontraindikation für deren Einsatz wird ein Kalium über 5 mmol/l und ein Serum-Kreatinin über 2,5 mg/dl angeführt.

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