zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 16. Jänner 2006

Therapie der Herzinsuffizienz optimieren

Unter dem Titel „Kontroversen zur optimierten Herzinsuffizienztherapie“ wurde im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, die vom 1. bis 4. Juni 2005 in Salzburg stattfand, über den Stellenwert bereits bewährter sowie neuer und wieder neu entdeckter Therapieoptionen in der Behandlung der Herzinsuffizienz diskutiert.

Haben sich die ACE-Hemmer schon seit vielen Jahren als unumstrittene Basistherapie bei der Herzinsuffizienz etabliert, so sind Beta-Blocker im Vergleich dazu eine noch relativ neue Therapiekomponente. Obwohl die Wirkung der drei von den jüngst publizierten Guidelines der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) empfohlenen Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz gesichert ist, ist das Vorliegen klinisch relevanter Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen noch umstritten. Auch der Stellenwert der ACE-Hemmer, die in der Behandlung der Herzinsuffizienz nach wie vor den State-of-the-Art darstellen, gerät mancherorts ins Wanken und Angiotensin-Rezeptor (ARB)-Blocker werden bereits als deren legitime Nachfolger betrachtet.

Bleiben ACE-Inhibitoren Goldstandard?

PRO: „Ohne ACE-Inhibitoren ist das Management der Herzinsuffizienz nicht denkbar. Eine Kombination mit Angiotensin-Rezeptor-Blockern kann das Ergebnis jedoch noch verbessern“, ist Prof. Dr. Richard Pacher, Univ.-Klinik für Innere Medizin II, überzeugt.

„Die hervorragende Studienlage bestärkt ACE-Hemmer als erste Wahl bei der Herzinsuffizienz-Therapie. Diese sind aus den modernen Therapieschemata bei Herzinsuffizienz nicht mehr wegzudenken.“ Pacher untermauerte in seiner Argumentation die gute Datenlage der ACE-Inhibitoren: „Im Jahre 1987 konnte erstmals in einer großen, gut kontrollierten Studie, CONSENSUS I (N Engl J Med 1987, 316:1429-1435), eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und Lebenserwartung sowie eine Reduktion der kardialen Dekompensation unter der Behandlung mit dem ACE-Hemmer Enalapril bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz nachgewiesen werden. Eine weitere ,landmark trial‘ stellte die HOPE-Studie dar, in der vor allem der vasoprotektive Effekt der ACE-Hemmer nachgewiesen werden sollte, insbesondere ob eine stabilisierende Wirkung auf atherosklerotische Plaques vorliegt. Bezüglich der primären Endpunkte war eine Verringerung der Inzidenz um 22 Prozent zu verzeichnen. Besonders die Subgruppe der Diabetiker profitierte von der Therapie. In den Europäischen Guidelines gelten ACE-Hemmer gesichert als Klasse 1A-Evidence, bei Herzinsuffizienz-Patienten mit und ohne Symptome. Die kombinierte Medikation mit Diuretika wird, sowohl bei Vorliegen von Ödemen als auch fehlender Ödemneigung, propagiert. Auch bei vorübergehender Herzinsuffizienz oder nach einem Infarkt liegt eine Klasse 1A-Indikation für ACE-Hemmer vor.“ Pacher freut sich, dass in den Guidelines eine ausreichende, studienkonforme Dosierung gefordert wird. Diese werde in Österreich lediglich in unter 50 Prozent der Verschreibungen erreicht. Bei allen Vorteilen von ACE-Inhibitoren will Pacher nicht auf die neue Substanzgruppe der AT-1-Blocker verzichten. „Vor allem die Ergebnisse der CHARM-Studie fordern ein entsprechendes Umdenken.“ Die oft angeführte geringere Nebenwirkungsrate der AT-1-Blocker sieht Pacher etwas differenzierter: „Nur ein geringer Prozentsatz von Patienten in den Studien müssen, aufgrund von Nebenwirkungen die Anwendung von ACE-Inhibitoren abbrechen.“

KONTRA: „ACE-Hemmer sind in der Therapie der Herzinsuffizienz nach wie vor State-of-the-Art. Angiotensin-Rezeptor-Hemmer sind jedoch bereits als legitime Nachfolger im Vormarsch“, so Prof. Dr. Otto M. Hess vom Schweizer Herz- und Gefäßzentrum, Inselspital Bern.

Um für das bevölkerungstypische Ansteigen der Prävalenz der Herzinsuffizienz gewappnet zu sein, brauche man, so Hess, wirksame Strategien für die Zukunft. „Gerade bei einer chronischen Erkrankung wie der Herzinsuffizienz macht uns die Compliance oft zu schaffen.“ Daher sei die gute Verträglichkeit der Therapie ein wesentlicher Faktor. Die Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) zeichnen sich durch eine geringe Nebenwirkungsrate aus. Nach einem Jahr nehmen, wie Hess berichtete, knapp über 60 Prozent der Patienten, die einen ARB verordnet bekamen, ihr Präparat noch ein. Bei den ACE-Hemmern liegt dieser Anteil bei 50 Prozent. Zudem kommt man bei den ARB mit einer Einmaldosierung aus. Die Datenlage sei deutlich: In der CHARM-Studie (Lancet 2003; 362: 759-766) konnte für den AT1-Blocker Candesartan im Vergleich zu Plazebo sowohl eine signifikante Verringerung der kardiovaskulären Mortalität als auch eine signifikante Reduktion der Hospitalisierung beobachtet werden. Die Risikoreduzierung zeigte sich vor allem bei Patienten, die zusätzlich zum ACE-Hemmer noch einen Beta-Blocker erhielten. Nach den neuen Guidelines der ESC sollte eine Therapie mit ARB bei Patienten begonnen werden, die eine Intoleranz gegen ACE-Hemmer aufweisen. Auch bei symptomatischen Patienten, die bereits ACE-Hemmer erhalten, wird eine Kombination mit einem ARB empfohlen. Hess: „In rund zehn Jahren werden wir wahrscheinlich gänzlich zu den AT1-Blockern wechseln.“

Sind alle Beta-Blocker gleichwertig?

PRO: Wenn die mitunter recht auffälligen methodischen Mängel verschiedener Studien mitberücksichtigt werden, so zeigen sich für Dr. Christian Ebner, Krankenhaus der Elisabethinen Linz, keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei in den ESC Guidelines empfohlenen Substanzen Carvedilol, Bisoprolol und Metoprolol-Succinat.

Die Verwendung von Beta-Blockern in der Therapie der Herzinsuffizienz ist nach wie vor sehr zaghaft. Die Vorstellung, dass die Substanzgruppe für das Krankheitsbild nicht geeignet ist, weicht nur sehr widerwillig einer neuen Auffassung, wonach sich diese Kontraindikation längst in eine „zwingende“ Indikation gewandelt hat. Randomisierte Studien konnten zweifelsfrei belegen, dass die Therapie mit einem Beta-Blocker, zusätzlich zur Basisbehandlung mit einem ACE-Hemmer, eine weitere Verbesserung der Prognose ermöglicht. Die Mortalitätsreduktion gegenüber Placebo liegt in einer Größenordnung von 30 Prozent. „Im Vergleich zur Therapie ohne ACE-Hemmer und Beta-Blocker kann mit der heutigen Kombinationstherapie in etwa eine Halbierung der Sterblichkeit erreicht werden“, erklärte Ebner. Gesichert ist eine Verbesserung der Prognose bei Herzinsuffizienz für die drei Substanzen Carvedilol, Bisoprolol und Metoprolol-Succinat, zwischen denen Ebner keine klinisch relevanten Unterschiede sieht: „Sie haben bei hoher Dosierung einen vergleichbaren signifikanten positiven Effekt auf die Senkung von Morbidität und Mortalität von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz.“ Auch Diabetes mellitus, eine PAVK, bradykarde Rhythmusstörungen nach der Versorgung mit einem Schrittmacher oder sogar Lungenerkrankungen mit spastischer Komponente gelten heute nicht mehr als absolute Gegenanzeige für eine Beta-Blocker-Gabe, wenngleich dringend empfohlen wird, diese Patienten besonders engmaschig zu kontrollieren. Generell sei die Implementierung der Beta-Blocker im medizinischen Alltag, vor allem im niedergelassenen Bereich, jedoch noch verbesserungswürdig. „Hier ist eine krasse Unterversorgung festzustellen.“

KONTRA: Für Prof. Dr. Thomas Stefenelli, Kaiserin-Elisabeth-Spital, Wien, sind „Beta-Blocker nicht gleich Beta-Blocker. Trotz ähnlicher Effizienz weisen sie diffizil abzugrenzende Unterschiede auf.“ Die Medikation sollte daher an die Klinik des Patienten angepasst werden.

„Bezüglich der Senkung der Gesamt-Mortalität besteht zwischen den Beta-Blockern Carvedilol, Metoprolol-Succinat und Bisoprolol kein Unterschied“, erklärte Stefenelli. Dennoch sind sie, ist Stefenelli überzeugt, verschieden. „Beta-Blocker unterscheiden sich in ihrer Pharmakologie, der Pharmakokinetik und ihrer Zusammensetzung.“ Carvedilol ist ein nicht selektiver Beta-Blocker mit zusätzlicher Blockade von Alpha-1-Rezeptoren, während die beiden anderen Substanzen reine Beta-Blocker mit Beta-1-selektiver Wirkung sind. Unter Carvedilol kommt es zu einer stärkeren Blockade der adre­nergen Effekte als bei den selektiven Substanzen. „Eine gewichtige Rolle bei der Substanzauswahl sollten Begleiterkrankungen spielen. Bei Patienten mit PAVK ist Carvedilol als Therapie der Wahl zu bevorzugen“, so Stefenelli. Generell sei es sinnvoll, bei Gefäßerkrankungen eher auf einen Betablocker mit vasodilatativer Wirkung zurückzugreifen. Bei Vorliegen einer dekompensierten Niereninsuffizienz könnten die individuellen Substanzeigenschaften genützt werden: So bleibt der renale Blutfluss durch Beta-1-selektives Metoprolol unverändert. Bei vasodilatierender Wirkung kommt es zu einer Zunahme des Durchflusses. Auch bei Diabetikern scheint Carvedilol von Vorteil zu sein. Leiden Patienten an Asthma oder COPD, sind Beta-1-selektive Substanzen die günstigere Therapieoption. Bei hoher Ruheherzfrequenz zeigen diese Substanzen ebenfalls einen potenziellen Vorteil, weil keine Reflextachykardie zu erwarten ist. Stefenelli: „Wir behandeln keine Kollektive: Wenn man den individuellen Patienten behandelt, kann eine sinnvolle Weichenstellung in Richtung selektive oder eher vasodilatierende Betablocker vorgenommen werden. Die Frage sollte nicht lauten, ob es bessere Beta-Blocker gibt, sondern: „Für wen gibt es den besseren Betablocker?“

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben