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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Wenn es plötzlich finster wird

Meist stellen Synkopen ein harmloses Ereignis dar, eine kardiale Ursache muss jedoch in jedem Fall abgeklärt werden. Die Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) fordern eine umfassende Diagnostik.

In Österreich erleben über 15.000 Menschen jährlich ein oder mehrere Ohnmachtsanfälle ungeklärter Ursache (Synkopen). Nach ihrer Pathogenese werden neurokardiogene, orthostatische und situative Synkopen unterschieden. Zu den Letzteren zählen die Husten-, Lach-, Defäkations- und Miktionssynkope. Die vorrangige Frage bei allen Patienten ist jedoch, ob die Synkope kardial bedingt ist. In rund einem Drittel der Fälle können Störungen des Herz-Kreislaufsystems für den plötzlichen Bewusstseinsverlust verantwortlich gemacht werden.

Forschen nach dem Grund

Ursachen einer kardialen Synkope sind brady- oder tachykarde Arrhythmien, die linksventriku-läre Obstruktion bei der Aortenstenose oder der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie und die KHK bzw. die Herzinsuffizienz. Je höher das Alter des betroffenen Patienten, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine kardiale Ursache vorliegt. In der Mehrzahl stellen Synkopen ein harmloses Ereignis mit guter Prognose dar. Im Gegensatz zu den reflektorischen Synkopen ist die kardiale Synkope hingegen immer ein bedrohliches Ereignis. Die Ein-Jahres-Inzidenz für den akuten Herztod liegt bei 25 Prozent, bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz sogar bei 45 Prozent. „Bei der kardialen Stufendia-gnostik steht die klinische Untersuchung an erster Stelle“, erklärte Prof. Dr. Andreas Schuchert, Kardiologische Abteilung der Universitätsklinik Hamburg, anlässlich der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft Anfang Juni in einem Kommentar zu den ESC-Guidelines für Synkopen 2001 (Update 2004): „Mittels Auskultation sollte nach einem Vitium und nach Zeichen der Herzinsuffizienz gefahndet werden.“

Schlanke Diagnostik

Auch andere Ursachen für den Ohnmachtsanfall, wie Hypoglyk-ämie oder Epilepsie, sind abzuklären. Eine Reihe oft veranlasster Untersuchungen sind, nach den Guidelines, allerdings nur selten indiziert: So werden laborchemische Untersuchungen nur bei Diabetikern, bei Verdacht auf Hypovolämie oder wenn der Patient nicht innerhalb weniger Minuten komplett bewusstseinsklar ist empfohlen. Eine psychiatrische Abklärung ist nur bei klinischem Verdacht nötig. Wird, eigen- oder fremdanamnestisch über neurologische Symptome berichtet und besteht der Verdacht auf ein epileptisches Geschehen, sollte eine fachärztlich-neurologische Untersuchung durchgeführt werden.

Pathologisches EKG?

Der Einsatz des Ruhe-EKG dokumentiert brady- oder tachykarde Herzrhythmusstörungen. Knapp die Hälfte der kardial bedingten Synkopen geht mit einem pathologischen EKG-Befund einher. Wenn die initialen Untersuchungen ohne diagnostisch wegweisenden Befund waren, empfiehlt die ESC die Durchführung einer Karotissinusmassage bei Patienten über 40 Jahren. Bei einer Karotisarterienerkrankung sollte diese Technik wegen des Risikos eines Schlaganfalls allerdings nicht angewandt werden. Schon bei geringstem Verdacht auf eine kardiale Ursache der Synkope sollte eine Farbdoppler-Echokardiographie durchgeführt werden. Zeigt sich bei dieser Untersuchung eine höhergradige Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion, so wäre laut Schuchert ohne weitere elektrophysiologische Untersuchung immer die Implantation eines automatischen implantierbaren Defibrillators indiziert, und zwar unabhängig davon, ob eine ischämische oder eine nicht ischämische dilatative Kar-diomyopathie vorliegt. Dies jedoch nur in jenen Fällen, bei denen die Synkope nicht anderweitig zu erklären ist. Weiterführende Untersuchungen wie Doppler- bzw. Duplexsonographie der Halsgefäße. Computertomographie oder MR des Gehirns sind, nach den Guidelines, nur in begründeten Ausnahmefällen gerechtfertigt.

Rezidive vermeiden

Auch das Langzeit-EKG trägt relativ selten zur Diagnostik der Synkopen bei. Externe Ereignis-Rekorder sind bei motivierten Patienten indiziert, um eine Symptom-Rhythmus-Korrelation bei häufigen Synkopen bzw. häufiger Symptomatik mit einem Rezidivintervall von zwei bis vier Wochen, zu dokumentieren. Die Durchführung eines Kipptischtests wird empfohlen, um die Diagnose „vasovagale Synkope“ zu sichern, wenn dies therapeutische Konsequenzen für die Rezidivprophylaxe von Patienten mit häufigen Synkopen hat. Eine invasive EPU (Elektrophysiologische Untersuchung) hat eine Klasse I Level C Indikation, sofern durch die Basisdiagnostik der hochgradige Verdacht auf eine arrhythmogene Synkope besteht. Die beiden wichtigsten Ziele bei der Behandlung von Patienten mit Synkopen sind, durch die Vermeidung von Rezidiven die Lebensqualität zu steigern und die Überlebensprognose zu verbessern. Patienten mit neurogen vermittelten Synkopen haben mit und ohne Therapie eine gute Überlebensprognose. Im Allgemeinen ist eine Aufklärung und Beruhigung als initiale Therapie ausreichend. Eine zusätzliche Behandlung kann bei Patienten mit häufigen Episoden oder in einer Hochrisikoumgebung notwendig sein: Die Therapie kardialer Synkopen ist ursachenorientiert. Hinsichtlich der Verkehrstauglichkeit betroffener Personen stellt die ESC klar, dass Synkopen mit einer Häufigkeit von lediglich einem Promill eine Un-fallursache mit Kraftfahrzeugen darstellen. Bei Fahrzeugführern privater PKWs und Motorrädern sollten daher nur minimale und auch nur vorübergehende Restriktionen auferlegt werden.

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