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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Moderne Stents – besondere Nachsorge

Studiendaten zu Medikamente-freisetzenden Stents zeigen, dass die Plättchenhemmung bei diesen neuen Koronarstents länger sein muss, als nach Implantation konventioneller Gefäßstützen üblich ist. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt für die antithrombotische Therapie sechs bis zwölf Monate.

Seit Einführung der Medikamente-freisetzenden Stents (Drug-Eluting Stents, DES) verdrängt diese neueste Generation der koronaren Gefäßstützen in der interventionellen Kardiologie mehr und mehr die konventionellen Edelstahl­stents. DES sind mit dem Ziel entwickelt worden, mittels aus der Stentbeschichtung lokal freigesetzter Wirkstoffe das neointimale Gewebewachstum und damit die Restenose-Entwicklung zu hemmen. Auf Basis überzeugender Studiendaten, die eine signifikante Reduktion von Zweiteingriffen wegen Restenosen belegen, haben es der Sirolimus-freisetzende Cypher-Stent und der Paclitaxel-freisetzende Taxus-Stent schon bis zur Marktreife gebracht. Die Stent-Implantation ist nicht ohne Risiko. Gefürchtet sind vor allem Stent-Thrombosen, die fast immer zum Myokardinfarkt führen und häufig tödlich verlaufen. Verbesserungen der Implantationstechnik sowie ein optimierter Thromboseschutz – Standard ist heute die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel – haben jedoch dafür gesorgt, dass die Stent-Thrombose eine insgesamt sehr seltene Komplikation ist. Nach Implantation konventioneller Koronarstents wird die duale Plättchenhemmung in der Regel für die Dauer von bis zu vier Wochen verordnet. Man geht davon aus, dass sich innerhalb dieser Zeit durch rasche Endothelisierung der Stents ein natürlicher Thromboseschutz aufgebaut hat. Anders verhält es sich bei den DES. Die Endothelisierung dieser Stents schreitet wesentlich langsamer voran und erhöht damit das Risiko für spät auftretende Stent-Thrombosen. Erst durch eine zeitliche Verlängerung der dualen Plättchenhemmung bekam man dieses Problem in den Griff. So wurde die Behandlung mit beiden Thrombozytenfunktionshemmern in Studien mit dem Cypher-Stent auf zwei bis drei Monate und in Studien mit dem Taxus-Stent auf sechs Monate ausgedehnt.

Leitlinien empfehlen duale Langzeit-Plättchenhemmung

Drei Arbeitsgruppen kamen in ihren kürzlich publizierten Analysen der vorliegenden Daten jeweils zu dem Schluss, dass die Implantation eines DES im Vergleich zum konventionellen Stent mit keinem erhöhten Risiko für Stent-Thrombosen assoziiert ist; zumindest dann nicht, wenn – so wie in den Studien – auf den prolongierten antithrombotischen Schutz durch Plättchenhemmer geachtet wird. Die im März 2005 von der Euro-päischen Gesellschaft für Kardiologie veröffentlichten Leitlinien zur perkutanen Koronarintervention empfehlen nach DES-Implantation eine Behandlung mit Clopidogrel zusätzlich zu ASS für die Dauer von sechs bis zwölf Monaten. Ein im Lancet publizierter Fallbericht dokumentierte nämlich späte Stent-Thrombosen nach Unterbrechung der Therapie. Eine Gruppe europäischer Kar-diologen legte Anfang Mai neue Daten zur Inzidenz von Stent-Thrombosen nach DES-Implanta-tion vor, die bei 2.229 Patienten unter Bedingungen des normalen Praxisalltags erhoben worden waren. Im Verlauf von neun Monaten traten bei 29 Patienten (1,3 Prozent) Stent-Thrombosen auf. In 45 Prozent aller Fälle führten die Stent-Thrombosen zum Tod der Patienten. Auch in dieser Studie war es der vorzeitige Abbruch einer plättchenhemmenden Therapie, der sich als stärkster Risikofaktor für das Auftreten dieser schwerwiegenden Komplikation herausstellte.

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