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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Diabetes mellitus und koronare Intervention

Zuckerkranke mit KHK haben eine signifikant höhere Mortalitätsrate als Nichtdiabetiker, auch nach einer Stentimplantation.

„Prinzipiell kann man sagen: Diabetiker kommen einfach bei allem, was wir tun, etwas schlechter weg“, betonte Prof. Dr. Helmut Schühlen, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, bei der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft in Salzburg. „Diabetes ist ein Risikofaktor für Komplikationen bei allen Therapieoptionen, egal ob Bypass, Stent oder PTCA.“ Die Operation hat im direkten Vergleich zur PCI bisher die Nase vorn, in erster Linie auf Grund der geringeren Reinterventionen. „Das zentrale Problem beim Diabetiker ist einfach die Restenose, denn sie verursacht hohe Mortalitätsraten“, so Schühlen. „Die Drug eluting Stents (DES) haben die Welt der PCI verändert, auch in der Therapie der Diabetiker. Im direkten Vergleich ist laut derzeit vorliegenden Studiendaten der Cypher-Stent wohl etwas besser als der Taxus.“ DES könnten in Zukunft die Vorteile der Bypass­operation gegenüber der PCI aber aufheben.

Restenose-Mechanismen

OA Dr. Karl-Dieter Mulac, II. Interne Abteilung mit Kardiologie und Dialyse, Krankenhaus Wiener Neustadt, erläuterte die Thrombose- und Restenose-Mechanismen: „Die Bildung einer Neointima und extrazellulären Matrix ist vor allem für die Entstehung der Restenosen beim Stent verantwortlich. Die Restenoserate steigt, auch wenn ich einen DES verwende. Sie konnte aber, je nach Studie, auf Werte zwischen 11 und 16 Prozent gesenkt werden.“ Auch die Konsequenzen einer Stentthrombose seien beträchtlich. „Diese tritt üblicherweise in den ersten zwei Tagen auf, später ist sie ein seltenes Ereignis, wie eine Metaanalyse über sechs Studien ergeben hat. Eine klinisch definierte Stentthrombose hat eine 30-Tage-Mortalität von 18,9 Prozent.“ Wichtige Aspekte der Mortalität von Diabetikern mit KHK erläuterte auch Prof. Dr. Thomas Wascher, Med. Univ.-Klinik am LKH Graz: „Aus der bekannten DIGAMI II-Studie (Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction Trial) kann man ableiten, dass der Outcome der Patienten umso schlechter ist, je höher der Blutzucker in der chronischen Phase nach dem Infarkt liegt. Als Risikofaktoren für die 24-Stunden-Mortalität des Diabetikers gelten Alter und Begleiterkrankungen, z.B. Herzinsuffizienz. Das Überleben kann durch Normoglykämie deutlich verbessert werden. Bei einer Senkung des HbA1c um 0,9 Prozent reduziert sich das Myokardinfarkt(MCI)-Risiko um 16 Prozent, wie Studien gezeigt haben.“ Die Frage, ob es irgendeine Therapie für Diabetiker gibt, die besser oder schlechter ist, beantwortete der Kardiologe damit, dass Evidenz für Metformin bestünde. Dadurch könne das MCI-Risiko um 39 Prozent, also hochsignifikant gesenkt werden. Insulin und Sulfonylharnstoffe würden nur 16 Prozent schaffen. Die Evidenz für Metformin sei allerdings nur in einer einzigen randomisierten Studie belegt. „Erleidet ein Patient ein akutes Ereignis, gibt es allerdings keinen Hinweis darauf, dass eine bestimmte Therapie Vor- oder Nachteile bringen könnte“, resümierte Wascher. „Der Diabetiker mit akutem Koronarsyndrom sollte möglichst normoglykämisch eingestellt sein. In der chronischen Phase ist es am besten, wenn ein HbA1c von unter 7 erreicht wird.“

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