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Innere Medizin 16. Jänner 2006

„Diagnostisches Puzzle“ Akutes Coronarsyndrom

Welcher Patient mit Akutem Coronarsyndrom kann in der Praxis behandelt werden und wer muss möglichst schnell ins Spital? Antworten auf diese Fragen geben ein niedergelassener Kardiologe und ein Krankenhausarzt.

Unter dem Begriff Akutes Coronarsyndrom (ACS) werden die instabile Angina pectoris, der akuten Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod subsumiert. Definitionsgemäß ist es ein thrombotisches Ereignis auf dem Boden einer Endothelläsion. Auf der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft Anfang Juni in Salzburg stellten zwei Kardiologen ihre Sichtweisen zum ACS vor. Der niedergelassene Spezialist Dr. Wolfgang Metzler aus Rankweil meinte gleich am Anfang seines Referats: „Das ACS muss letztlich zur Therapie immer ins Spital. Der Niedergelassene kann hier vor allem über die Diagnostik und das Management der Erkrankung und über das Eröffnen der richtigen Gleise und Wege entsprechen. Die suffiziente, rechtzeitige und möglichst verlässliche Weichenstellung hat für die Prognose des Patienten eine wesentliche Bedeutung.“ Der Kardiologe betonte, dass es gerade für den Erstbehandler sehr wichtig sei, die Braunwald-Klassifikation (siehe Tabelle) zu kennen, denn gerade in der Anamnese liege der Schlüssel für eine richtige und rasche Diagnose. „In der Praxis des Hausarztes ist es in aller Regel so, dass von allen Patienten mit Thoraxbeschwerden etwa 40 bis 50 Prozent Thoraxwandschmerzen, Interkostalneuralgien und vertebragene Probleme haben“, erläuterte Metzler. „20 bis 30 Prozent leiden unter Ösophagus- und Magen-assoziierten Symptomen. Ein ACS haben bei diesem unselektierten Patientengut etwa 15 bis 20 Prozent.“ Wichtige Hinweise kann das EKG geben, es enttäuscht aber auch oft. In den derzeit gültigen Guidelines wird gefordert, dass bei jedem Patienten, der mit Thoraxschmerz in eine medizinische Institution kommt, innerhalb der ersten fünf Minuten ein 12-Kanal-EKG abgeleitet wird. „Aus Studiendaten wissen wir, dass von diesen Patienten fast ein Drittel keine EKG-Veränderungen zeigt“, merkte der Kardiologe an. „Ganz entscheidend ist die frühe Risikostratifikation bei allen Patienten mit Thoraxschmerz. Man muss möglichst bald und mit hoher Zuverlässigkeit sagen können: Dieser Schmerz hat mit hoher oder niedriger Wahrscheinlichkeit eine koronare Genese. Es ist ein 12-Kanal-EKG abzuleiten, und Troponine müssen gemacht werden. Wenn der Biomarker negativ ist, und der Schmerzbeginn mehr als sechs Stunden zurück liegt, hat man eine hohe Sicherheit, dass hier kein High-risk-Fall vorliegt“. Bei einer chronisch stabilen AP bleibt Zeit für Stresstest, Szintigraphie und Ergometrie mit eventuell nachfolgender elektiver Koronarangiographie. „Der niedergelassene Arzt muss sehen, wo der Hund begraben liegt. Dann hat er mit seinen begrenzten therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten wahrscheinlich das Seine getan“, stellte der Kardiologe abschließend fest. Die Sichtweise des Spitalsarztes vertrat Prof. Dr. Michael Gottsauner-Wolf, Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Med. Universität Wien: „Es sollte zwischen Patienten mit hohem und niedrigem Risiko unterschieden werden. Hohes Risiko haben ältere Personen über 65 bis 70 Jahre, Patienten mit bekannter KHK, Herzinsuffizienz oder erhöhten Entzündungszeichen. Ganz wesentlich ist aber, dass Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungs-ACS einem hohen Risiko ausgesetzt sind, wenn sie dynamische ST-Veränderungen im EKG zeigen, das Troponin positiv oder das CKMB erhöht ist. Patienten, die hämodynamisch instabil sind, mit neu aufgetretenen Arrythmien vorstellig werden oder Diabetiker gehören auch zur Hochrisikogruppe. Diese Patienten sollten innerhalb von 48 Stunden einer Intervention zugeführt werden.“ Die Schnittstelle zwischen niedergelassenem Arzt und Spital besteht für den Kardiologen vor allem in der Medikation, die der Niedergelassene verordnet, und eben in der Unterscheidung Hochrisiko- oder Niedrigrisiko-Patient. Im akuten Stadium bringe ein Beta-Blocker einen echten Benefit. Die Nitrate seien eine Konsensusmeinung, und für den Kalziumkanalblocker gibt es nur eine einzelne, randomisierte Studie.

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