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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Wozu Herzinsuffizienz-Ambulanzen?

Die Notwendigkeit spezieller Einrichtungen zur ambulanten Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten wird nicht einhellig beurteilt. Bei der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft diskutierten eine niedergelassene Kardiologin aus Wien und ein Spitalsarzt aus Salzburg ihre Sichtweisen.

Die Herzinsuffizienz (HI) ist eine extrem maligne Erkrankung. Die Einjahresmortalität einer unselektierten Kohorte von HI-Patienten beträgt 25 Prozent. Die Rehospitalisierungsrate von Patienten, die einmal wegen kardialer Dekompensation im Spital aufgenommen waren, liegt innerhalb eines Jahres bei 25 bis 50 Prozent. Auch die Kosten sind enorm. Die Therapie verschlingt zwei Prozent der gesamten Ausgaben des Gesundheitssystems, rund 70 Prozent davon machen die Krankenhauskosten aus. „Wir als Internisten und Kardiologen kennen alle die Richtlinien zur Therapie der HI, die Realität schaut allerdings ganz anders aus“, postulierte OA Dr. Hans Altenberger von der Universitätsklinik für Innere Medizin II-Kardiologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität in Salzburg. „Die Wahrheit ist – das haben auch österreichische Studien gezeigt –, dass sowohl wir im Krankenhaus als auch die Niedergelassenen die HI ungenügend behandeln. Dazu machen uns viele Patienten noch einen Strich durch die Rechnung, weil sie schlecht compliant sind.“ Man müsse sich Gedanken über eine qualitative Verbesserung der Therapie von Herzinsuffizienz-Patienten machen. Altenberger befürwortet die Etablierung von Herzinsuffizienz-Ambulanzen mit dem Ziel, eine entsprechende leitlinienkonforme Therapie zu ermöglichen. Etwa drei Dutzend Arbeiten belegen die positiven Auswirkungen von HI-Ambulanzen auf die Rehospitalisierungsrate und die Mortalität, speziell wenn diese mit einem erweiterten Schulungs- und Betreuungsprogramm für die Patienten – auch zu Hause – kombiniert sind. In Salzburg wurde eine Spezialambulanz mit Heimbetreuung und Patientenunterricht installiert. „Wir machen einen HI-Unterricht nach dem Schwedischen Modell“, berichtete Altenberger. „Inzwischen hat unsere Pharmakologin 263 Patienten in Kleingruppen von drei bis vier Patienten geschult. Die Patienten sind recht dankbar, denn da können sie alle ihre Fragen ausführlich klären. Für unser Heimbetreuungsangebot haben wir eine Schwester eingestellt und ein Auto gekauft.“

Mortalitätsrate sinkt

Das Salzburger Programm wurde gemeinsam mit dem Österreichischen Roten Kreuz ins Leben gerufen und mit der Salzburger Ärztekammer akkordiert. „Eine heimbasierte Betreuung geht mit einem Mortalitätsbenefit für die Patienten einher“, betonte der Kardiologe. Die wegweisende Studie publizierten Stewart und Horowitz in Circulation 2002. Patienten nach einem stationären Aufenthalt wurden in zwei Gruppen geteilt: eine wurde von einer HI-Schwester auch zu Hause und die andere normal in der HI-Ambulanz weiter behandelt. Nach drei Jahren konnte eine absolute Risikoreduktion der „All cause mortality“ von zehn Prozent erreicht werden.„Die Schwester nimmt vorab mit dem Patienten telefonisch Kontakt auf und besucht ihn dann zu Hause“, berichtete Altenberger. „Sie erfasst die Medikation und schaut sich an, ob der Patient über die Therapie Bescheid weiß. Sie kontrolliert, ob die Zieldosen erreicht wurden, wie das NYHA-Stadium ist, und ob der Patient Ödeme, Nykturie oder eine Halsvenenstauung hat. Sie schätzt die sozialen Umstände ein, schult auch die Angehörigen und verfasst einen Bericht für den Hausarzt.“ Der Patient wird angehalten, diesen Bericht in den nächsten Tagen dem Hausarzt oder dem Internisten zu geben, der dann entsprechende Maßnahmen einleiten soll.„Inzwischen läuft es so, dass die Niedergelassenen mit mir Kontakt aufnehmen oder dass wir parallel dazu informiert werden. Wir haben bis jetzt sehr gute Erfahrungen mit diesem Konzept gemacht“, freut sich der Kardiologe. Die niedergelassene Kardiologin Dr. Doris Kerö aus Wien ist ganz anderer Meinung: „Zur Frage, ob wir Herzinsuffizienz-Ambulanzen brauchen, würde ich prinzipiell Nein sagen. Jeder niedergelassene Kardiologe sollte eine entsprechende Ausbildung und Ausrüstung haben und auch bereit sein, den nötigen Aufwand zu treiben, diese Patienten zu kontrollieren und zu behandeln. Eine Spezialambulanz ist auch nicht notwendig, wenn die Zusammenarbeit mit dem Spital funktioniert und eine gute Gesprächsbasis herrscht.“ Was fehlt, sei ein flächendeckendes Netz an niedergelassenen Kardiologen. „Allgemeininternisten sind unter Umständen noch nicht ausreichend ausgerüstet oder entsprechend ausgebildet, um diese aufwändige Behandlung zu meistern“, merkte die Spezialistin an.

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