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Innere Medizin 10. Jänner 2006

Vorteile durch intensivierte Insulintherapie

Bereits vor 17 Jahren zeigte die erste Studie, dass die Gefahr von Folgeerkrankungen sinkt, wenn Diabetiker ihre Kost selbst bestimmen und die Insulinmenge danach ausrichten. Eine vor kurzem im New England Journal veröffentlichte Nachfolgeuntersuchung bestätigt die Vorteile der intensivierten Insulintherapie.

Der Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hatte schon Ende der 80er-Jahre gezeigt, dass die intensivierte Insulintherapie das Risiko von Retino-, Nephro- und Neuropathie senkt. 17 Jahre dauerte es, bis die Nachfolgestudie jetzt auch eine Reduktion der kardiovaskulären Spätkomplikationen dokumentiert. Die Publikation im New England Journal of Medicine (NEJM 2005; 353:2643-2653) zeigt eine deutliche Reduktion von Schlaganfällen und Herzinfarkten im Vergleich zur konventionellen Insulintherapie – und dies, obwohl nach dem Ende der DCCT auch die Kontrollgruppe auf eine intensivierte Insulintherapie umgestellt wurde und obwohl viele Patienten heute nicht mehr die idealen HbA1c-Werte der DCCT erreichen.

Patienten berechnen selbst, wie viel Insulin sie benötigen

Am DCCT hatten in den Jahren 1983 bis 1989 1.441 Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus auf zwei Gruppen randomisiert teilgenommen. Die konventionelle Insulintherapie gab die Insulinmenge vor, die Patienten mussten ihre Diät nach „Broteinheiten“ einrichten. Bei der intensivierten Insulintherapie wurde der umgekehrte Weg beschritten. Die Patienten lernten zu berechnen, wie viel Insulin sie für die geplante Mahlzeit benötigten, die, wenn sie Lust darauf verspürten, auch einmal mehr Kohlehydrate enthalten durfte, sofern sie sich vorher genügend Insulin injizierten. Mehrmals am Tag waren dazu Kontrollen des Blutzuckerspiegels notwendig. Viele Diabetologen sahen dies skeptisch. Sie befürchteten, dass die Diabetiker nicht die Disziplin für die notwendigen Blutzuckerkontrollen aufbringen würden und dass fehlerhafte Berechnungen der Insulinmenge zu tödlichen Überdosierungen führen würden. Dies war aber nicht der Fall.

Bessere HbA1c-Werte

Die Ergebnisse zeigten, dass der Wunsch nach abwechslungsreichen Mahlzeiten größer war als die Angst vor Blutzuckerkontrollen. Die HbA1c-Werte (das Maß der langfristigen Blutzuckerkon­trolle) waren unter der intensivierten Insulintherapie im DCCT mit sieben Prozent sogar deutlich günstiger als unter der konventionellen Insulintherapie, wo sie im Bereich von neun Prozent lagen.

Positiver Effekt schon nach wenigen Jahren messbar

Der günstige Effekt auf Retino-, Neuro- und Nephropathie war bereits nach wenigen Jahren messbar. Die Auswirkungen auf die Makroangiopathie ließen länger auf sich warten, was mit der sehr langsamen Progression der Atherosklerose in Verbindung stehen dürfte. Die Effekte wurden erst in der Nachfolgestudie EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) erkennbar. Es handelt sich dabei um eine Beobachtungsstudie, denn nach dem Ende der DCCT war allen Teilnehmern zur intensivierten Insulintherapie geraten worden. Im Jahr 2003 berichteten die Autoren vom US-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), dass die intensivierte Insulintherapie sich günstig auf die Intimadicke in den Karotis-Arterien, einen Ultraschallmarker für die Atherosklerose, auswirkt. Jetzt liegen die „harten“ Endpunktdaten zu kardiovaskulären Erkrankungen vor.

Risiko um 42 Prozent gesenkt

Dass bis zu den Endresultaten 17 Jahre vergingen, liegt auch an dem jungen Manifestationsalter des Typ-1-Diabetes. Die Teilnehmer sind heute im Durchschnitt 45 Jahre und damit noch zu jung, um an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erkranken. Dennoch kam es bei 31 Patienten (vier Prozent), die von Anfang an eine intensivierte Insulintherapie durchführten, zu 46 kardiovaskulären Erkrankungen. Unter den Patienten, die in den ersten 6,5 Jahren noch eine konventionelle Insulintherapie betrieben hatten, erkrankten 52 Diabetiker (sieben Prozent) an 98 Ereignissen. Die intensivierte Insulintherapie senkte damit das Erkrankungsrisiko um 42 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall neun bis 63 Prozent; p=0,02). Der Composite-Endpunkt aus Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod ging um 57 Prozent zurück (12 bis 79 Prozent; p=0,02). Dies ist ein erstaunlicher Unterschied, wenn man bedenkt, dass die Patienten nur in den ersten 6,5 Jahren eine unterschiedliche Behandlung erhielten und sich heute mit einem HbA1c-Wert von fast acht Prozent wieder deutlich von dem Ende der DCCT-Studie erreichten Wert von sieben Prozent entfernt haben. Die Ergebnisse gelten streng genommen nur für Menschen mit Typ-1-Diabetes mellitus. Am US-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ist man jedoch überzeugt, dass die laufende ACCORD-Studie (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) an Typ-2-Diabetikern zu ähnlichen Erkenntnissen führen wird. Ergebnisse der von den National Institutes of Health durchgeführten Studie werden jedoch erst im Jahr 2009 vorliegen.

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