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Innere Medizin 5. Dezember 2005

PSA-Screening: Ja, aber richtig!

Ein einzelner Wert sagt nichts, der Verlauf sagt alles: Innsbrucker Urologen propagieren die Langzeitbeobachtung des prostataspezifischen Antigens (PSA-Velocity) zur Früherkennung des Prostatakarzinoms und erreichen damit sensationelle Ergebnisse. Die Dynamik dieses Markers unterscheidet sich bei Patienten mit einem Prostatakarzinom massiv von jenen mit gutartigen Veränderungen.

Einer von sechs Männern in den westlichen Industrieländern entwickelt im Laufe seines Lebens ein Prostatakarzinom. Obwohl die Sterblichkeit durch Früherkennungsmaßnahmen und bessere therapeutische Strategien kontinuierlich abnimmt, sind die Möglichkeiten zur Verbesserung der Prognose noch nicht ausreichend ausgeschöpft. Dies zeigen rezente Daten aus Tirol: So starben im Jahr 2004 um mehr als die Hälfte weniger Männer, bei denen die Diagnose Prostatakrebs gestellt wurde, als statistisch zu erwarten gewesen wäre (s. Grafik). Grund dürfte die besondere Situation der Vorsorge sein: Anders als in den anderen Bundesländern gibt es in Tirol seit vielen Jahren ein organisiertes „PSA-Screening“, das von der Tiroler Gebietskrankenkasse bezahlt wird. An der Inns­brucker Universitätsklinik für Urologie wird das PSA-Screening bereits seit 1988 praktiziert, in organisierter Form mit genauer Datenerfassung und Dokumentation seit 1993. 75 Prozent aller Tiroler Männer zwischen dem 45. und 75. Lebensjahr wurden mindestens einmal gescreent.
Die Bestimmung des prostata-spezifischen Antigens PSA im Serum, als Screeningmethode, war in den letzten Jahren nicht unumstritten: Schließlich kann auch hyperplastisches, nichtmalignes oder entzündliches Prostatagewebe die Konzentration dieser Serinprotease erhöhen. Wird bei Männern mit einer geringen Erhöhung des PSA-Wertes über 4 ng/mL eine Prostatabiopsie durchgeführt, lässt sich in lediglich 40 Prozent auch tatsächlich die Diagnose „Prostatakarzinom“ verifizieren. Aufgrund dieser geringen Spezifität werden zu viele unnötige Biopsien durchgeführt. „Die Bestimmung eines einzelnen PSA-Wertes zur Entscheidung für eine Biopsie ist nicht mehr zeitgemäß“, erklärte Prof. Dr. Georg Bartsch, Vorstand der Universitätsklinik für Urologie in Innsbruck, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. „Alle Männer mit einem erhöhten PSA-Wert zu biopsieren, wäre ein Geschäft mit der Angst. Dies wäre unseriös und eine „nicht intelligente Verwendung eines an sich hervorragenden Instrumentes“, wie Bartsch kritisiert. „Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht automatisch Krebs. Schließlich stellt das Tumorgeschehen einen dynamischen Prozess dar.“

Langzeitüberwachung mit „PSA-Velocity“

Man könne, wie Bartsch betont, über die Dynamik des PSA-Wertes eine benigne Prostatahyperplasie von einem pathologischen Wachstum sehr genau unterscheiden. Auch über die Bestimmung der Subtypen, wie das Benign Prostate-specific Antigen, BPSA, und das p-PSA, precursor-PSA, ist eine entsprechende Differenzialdiagnose möglich.” Eine höhere Aussagekraft bietet die „PSA-Velocity“, die Langzeit­überwachung des PSA-Wertes über viele Jahre: Bereits mit dem 40. Lebensjahr sollte, wie Bartsch empfiehlt, eine PSA-Bestimmung durchgeführt werden, um einen Referenzwert zu erhalten. „In diesem Alter haben die Männer noch keine benigne Prostatahyperplasie, die das Ergebnis verfälschen könnte. Liegt eine chronische Entzündung der Prostata vor, die ebenfalls einen Anstieg des PSA verursachen kann, so lässt sich diese bereits früh abklären und behandeln. Mit diesem langfristigen Vorsorge-Management können viele Biopsien im späteren Lebensalter vermieden werden.“

Über 400.000 Screenings

In der bislang größten Longitudinalstudie zur „PSA Velocity“ (A Berger et al, The Prostate, Vol.64, Iss.3, Aug.2005; 240-245) wurden über einen Zeitraum von zehn Jahren die PSA-Werte bei Prostatakrebs genau beobachtet. Über 400.000 Screenings standen den Innsbrucker Ärzten insgesamt zur Verfügung. So flossen die PSA-Werte von 353 Männern mit Prostatakarzinom und von 2.462 Männern ohne Prostatakarzinom in die Untersuchung ein, die im Detail verglichen wurden.

PSA-Verlauf entscheidend

Es zeigte sich, dass die Veränderungen des PSA-Wertes über einen längeren Zeitraum sehr aussagekräftig sind und sich die Dynamik bei Patienten mit einem Prostatakarzinom von jenen mit gutartigen Veränderungen massiv unterscheidet. Vor allem Patienten mit einem Baseline Gesamt-PSA-Wert über 1 ng/ml sollten, wie die Autoren berichten, jährlich kontrolliert werden. Generell gilt, dass Serumspiegel des prostataspezifischen Antigens zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml verdächtig auf ein Prostatakarzinom sind. „Mit der Studie konnte nachgewiesen werden, dass Prostatakrebs vorliegt, wenn die PSA-Werte über einen längeren Zeitraum permanent steigen“, erklärte Doz. Dr. Wolfgang Horninger, Innsbrucker Universitätsklinik für Urologie, auf einer Pressekonferenz anlässlich der Präsentation der neuen Daten. „Umgekehrt kann man davon ausgehen, dass ein Mann keinen Prostatakrebs hat, wenn sein PSA-Wert einmal erhöht ist und bei den nächsten Untersuchungen wieder niedrig.“
Die Ergebnisse der Studie wurden durch unabhängige Arbeitsgruppen bestätigt. Für die Tiroler Männer bedeutet das Ergebnis der Studie mehr Sicherheit in Diagnose und Therapie. So sterben im Bundesland Tirol seit 1996 signifikant weniger Männer an Prostatakrebs als in den anderen österreichischen Bundesländern. In Tirol werden jährlich zwischen 500 und 600 neue Fälle von Prostatakarzinomen diagnostiziert. Für das Jahr 2004 zeigte sich in Tirol die bisher relevanteste Abnahme der Sterblichkeitsrate um 55 Prozent. Bartsch: „Wer mit dem PSA-Wert umzugehen versteht, hält ein wunderbares Instrument zur Diagnostik des Prostatakarzinoms in Händen.“ Die Bestimmung des PSA sei zudem eine vergleichsmäßig billige Untersuchungsmethode. Dennoch wird ein österreichweites Screening von den Kassen nicht bezahlt. Hier wird allerdings ein Umdenkprozess stattfinden müssen: Selbsthilfegruppen steigen bereits auf die Barrikaden. Sie werfen dem Hauptverband hier grobe Fahrlässigkeit vor, den Männern ein derart effizientes Mittel zur Vorsorge vorzuenthalten.

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