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Innere Medizin 23. November 2005

Brustkrebs bei Schwangeren

Brustkrebs ist mittlerweile die häufigste Krebserkrankung bei Schwangeren. Insgesamt werden zwei Prozent der primären Mamma-Karzinome bei werdenden Müttern diagnostiziert. Die Prognose der Betroffenen ist allerdings meist besser als die von Nichtschwangeren mit Brustkrebs.

Da die Rate von Brustkrebs mit dem Alter steigt, wird die Diagnose künftig noch öfter in der Schwangerschaft gestellt werden, sagt Dr. Sibylle Loibl, Oberärztin an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Goethe-Universität in Frankfurt. Denn das Durchschnittsalter der Erstgebärenden – derzeit 30 Jahre – verschiebt sich immer weiter nach hinten.
Mit der Früherkennung steht es nicht gerade zum Besten: Von den ersten Symptomen bis zur Diagnose dauert es durchschnittlich 8,2 Monate, bei Nichtschwangeren dagegen nur 1,9 Monate. „Leider gehört die Brustuntersuchung nicht zur Vorsorge“, so Loibl bei der 25. Jahrestagung der Deutschsprachigen Fachgesellschaften für Senologie in Stuttgart. Entsprechend sind die Tumoren bei der Diagnose relativ groß und weit fortgeschritten.
Ungünstig ist ferner, dass die Tumoren zu 84 Prozent und damit öfter als bei Nichtschwangeren schlecht differenziert sind und dass sie ebenfalls häufiger keine Hormonrezeptoren haben. HER2/neu-Rezeptoren dagegen kommen etwa gleich oft wie bei den übrigen Frauen vor, und zwar bei knapp einem Drittel. Unvorteilhaft ist auch, dass die Östrogen- und Progesteronspiegel in der Schwangerschaft hoch sind, dass sich immunologische und Wachstumsfaktoren ändern und zudem eine vermehrte Vaskularisation besteht. Erstaunlicherweise wirken sich die Nachteile nicht negativ aus: Im Gegenteil ergaben die meisten Studien sogar eine etwas höhere Überlebensrate als bei Nichtschwangeren mit Brustkrebs. So lebten zehn Jahre nach der Diagnose noch 86 Prozent der Frauen, die als Schwangere erkrankt waren, aber nur noch 74 Prozent in der Vergleichsgruppe. Besonders ausgeprägt war der Unterschied in den Sterberaten zugunsten der Frauen mit Brustkrebsdiagnose während der Schwangerschaft, wenn die Lymphknoten noch nicht befallen waren.

Der Helping-mother-Effekt

„Die geringere Sterberate geht wohl einerseits auf Antikörper zurück, die das Immunsystem stärken, andererseits auf psychologische Einflüsse: Die Mütter setzen alles daran, ihre Kinder zu betreuen und aufwachsen zu sehen, Helping-mother-Effekt genannt“, interpretierte Dr. Irene Thiel, Oberärztin an der Grazer Universitäts-Frauenklinik, die Daten. Warum die Diagnose bei Schwangeren so lange verschleppt wird, ist nach Angaben von Thiel nicht einsichtig: Auch in der Schwangerschaft kann ein Tastbefund jederzeit mit einer Ultraschalluntersuchung abgeklärt werden.

Mammographie möglich

Eine Mammographie ist ebenfalls möglich, denn sie schlägt mit nur etwa 0,01 mGy zu Buche, die minimale Strahlendosis aber, die beim Kind zu Fehlbildungen führen könnte, liegt bei 50 bis 100 mGy. Allerdings ergibt ein Viertel der Aufnahmen bei Schwangeren keinen Befund, obwohl Brustkrebs vorliegt. Daher ist es wichtig, jede knotige Struktur mit einer Biopsie abzuklären. Eine weitere Option ist die MRT, für die in der Schwangerschaft zwar nur spärliche Daten vorliegen, die aber für Mutter und Kind sicher zu sein scheint. Eine Knochenszintigraphie jedoch sollte man möglichst vermeiden. Gegen das Wächterlymphknoten-Verfahren, bei dem zunächst nur ein Achsellymphknoten stellvertretend für die anderen zur Diagnostik entfernt wird, gibt es keine Einwände, ebenso verläuft die Operation bei Schwangeren meist ohne Komplikationen. Zur adjuvanten Chemotherapie eignen sich Doxorubicin, Cyclophosphamid und Fluorouracil, die bei Gabe im zweiten und dritten Trimenon die Prognose der Kinder nicht verschlechtern.
Nur bei einer Chemotherapie im ersten Trimenon steigt die Teratogenität von drei auf 16 Prozent. Zur Behandlung mit Taxanen und dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab liegen wenig Daten vor, Methotrexat ist kontraindiziert, Tamoxifen- und Radiotherapie sollten nach der Geburt erfolgen. Einer zweiten Schwangerschaft steht bei Patientinnen, bei denen während der ersten Schwangerschaft ein Mamma-Ca diagnostiziert wurde, grundsätzlich nichts im Wege, allerdings ist die Prognose um so günstiger, je länger die Frauen damit warten: Thiel rät ihnen zu einem Abstand von mindestens einem Jahr.

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