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Innere Medizin 9. November 2005

Gefahren aus der Mundhöhle

Chronische Infektionen stehen seit langem unter Verdacht, eine Atherosklerose auszulösen oder zu fördern. Auch dem zahntragenden Apparat muss viel mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde vermutet, dass eine Infektion ein möglicher Faktor sein könnte, der zur Induktion und Progression der Atherosklerose beiträgt. Unter den bisher untersuchten chronischen bakteriellen Entzündungen zeigte die Parodontitis, eine Erkrankung der zahntragenden Gewebe, besonders aufregende Resultate. Männer mit einer klinisch signifikanten Parodontitis hatten in einer Studie von Mendez et al. ein zweifach höheres Risiko, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) zu entwickeln. Diese Assoziation war unabhängig von den anderen bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren. Die Arbeit unterstreicht das Konzept, dass chronische Infektionen eine signifikante Rolle bei der Manifestation der Atherosklerose spielen.
Bisherige Untersuchungen legen nahe, dass die Parodontitis einen wichtigen, aber bisher zu wenig beachteten Risikofaktor für die Entwicklung einer Atherosklerose darstellt. Die Konsequenz: Eine inten-sive Zusammenarbeit zwischen Internisten und Zahnmedizinern muss angestrebt werden. Zahnmediziner müssen sich im Rahmen interdisziplinärer Fortbildung über die aktuellen Entwicklungen im internistisch-angiologischen Bereich auf dem Laufenden halten, einerseits um bestehende Situationen hinsichtlich ihres Gefahrenpotenzials richtig einschätzen zu können, andererseits um die aktuelle Terminologie zu beherrschen, ohne die interdisziplinäre Kommunikation nicht zum Ziel führt. Umgekehrt muss eine Information der betreuenden Internisten über Natur und Verlauf der Parodontal-erkrankungen erfolgen. Hier gibt es erfahrungsgemäß massive Informationsdefizite, die durch die historische Trennung der Fächer und die Abseitslage der Zahnheilkunde bedingt sind. Diese Vorgangsweise verlangt den Beteiligten einiges ab, da im derzeitigen System zeitaufwändiges interdisziplinäres Handeln kaum honoriert wird. Dazu kommen noch gegenseitige fachübergreifende Vorurteile und revierspezifisches Abgrenzungsdenken. Nur im persönlichen Gespräch gelingt es, diese Grenzen abzubauen und eine positive Zusammenarbeit zu etablieren.

Unter den bisher untersuchten chronischen bakteriellen Entzündungen zeigte die Parodontitis, eine Erkrankung der zahntragenden Gewebe, besonders aufregende Resultate. Bereits 1996 berichtete Beck, dass Personen mit klinisch signifikanter Parodontalerkrankung ein signifikant höheres Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (bis 1,9-fach) und Apoplexie (bis 2,8-fach) haben. Diese Resultate konnten durch nachfolgende Studien gestützt werden. Die in den vergangenen Jahren durchgeführten Studien zeigen, dass pathologische Vorgänge in der Mundhöhle ein wesentlich größeres Gefahrenpotenzial bergen, als bisher angenommen. Unter den zahlreichen oralen Erkrankungen, die sich systemisch auswirken können, ist die Parodontitis als besonders gefährlich anzusehen. Parodontitiden können in allen Altersstufen und in verschiedenen Formen auftreten und variable, rasche Zahnbettzerstörungen hervorrufen. Frühsymptome sind Zahnfleischbluten und Mundgeruch – beide werden oft verharmlost –, in fortgeschrittenen Fällen kommt es durch die Destruktion des Alveolarfortsatzknochens zu Zahnlockerung und Zahnverlust. In den abbaubedingten Taschen findet sich ein breites Spektrum von aeroben und anaeroben Keimen, wobei die Zahl der gramnegativen Anaerobier mit der Taschentiefe zunimmt. Die Zähne des Ober- und Unterkiefers können dabei diffus befallen sein, die Erkrankung kann sich aber auch auf einzelne Zähne beschränken. Wenn alle Zähne an einer Parodontitis erkrankt sind, so entspricht dies einer sezernierenden Wundfläche von 72 cm2 bei zusätzlichen radiologischen Zeichen einer Osteomyelitis.
Bakteriämien oralen Ursprungs können durch den Verlust der epithelialen Integrität bereits durch einfache Manipulationen wie Zähneputzen oder das Kauen harter Nahrung auftreten. Intravasal kommt es durch die Keime und ihre Produkte zu Reaktionen, die zur Entwicklung der Atherosklerose beitragen. Parodontalkeime wie Porphyromonas gingivalis konnten in Carotis-Plaques, vor allem in instabilen Regionen, nachgewiesen werden. Die große Menge gramnegativer Keime stellt eine ausgiebige Quelle für Lipopolysaccharide dar. Diese können ohne vorhergehende Clearance in die systemische Zirkulation gelangen und zu einer chronischen Aktivierung zirkulierender Monozyten und Freisetzung starker Entzündungsmediatoren sowie zur Expression von Membranmolekülen, welche an der Atherogenese beteiligt sind, führen.

Gleicher Pathomechanismus

Beobachtungen einiger Autoren sprechen dafür, dass bei manchen Parodontitisformen ebenso wie bei Atherosklerosepatienten ein hyperreaktiver Entzündungsablauf vorliegen könnte. Patienten mit Parodontitis zeigten signifikant erhöhte Fibrinogenspiegel und erhöhte Leukozytenzahlen. Der Keim Streptococcus sanguis bewirkt intravasal eine starke Thrombozytenaggregation, und experimentell konnten im Tierversuch durch Keiminfusionen Myokardinfarkt-Symptome ausgelöst werden. Je nach Ausmaß der parodontalen Infektion konnten auch Verschiebungen im Fettstoffwechsel in atherogene Richtung beobachtet werden.
Koronare Herzkrankheit und periphere AVK teilen sich die Atherosklerose als gemeinsamen pathophysiologischen Mechanismus. Sie scheinen sich jedoch auch die chronische Parodontalinfektion als gemeinsamen Risikofaktor zu teilen. Mendez et al. zeigten in einer prospektiven Studie, dass ansonsten gesunde Männer mit einer klinisch signifikanten Parodontitis ein zweifach höheres Risiko hatten, eine periphere AVK zu entwickeln. Diese Assoziation war unabhängig von den anderen bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren. Die Arbeit unterstreicht das Konzept, dass chronische Infektionen eine signifikante Rolle bei der Manifestation der Atherosklerose spielen. Die bisherigen Beobachtungen und wissenschaftlichen Untersuchungen legen nahe, dass die Parodontitis einen wichtigen, aber bisher zu wenig beachteten Risikofaktor für die Entwicklung einer Atherosklerose darstellt. Eine intensive Zusammenarbeit zwischen Internisten und Zahnmedizinern muss daher angestrebt werden. Patienten mit atherosklerotisch bedingten Erkrankungen zu einer zahnärztlichen Untersuchung zu schicken und eine entdeckte Parodontitis dem Internisten mitzuteilen, wäre ein wünschenswerter Beginn, jedoch nur eine Seite der Medaille.

Dr. Wilhelm Schein, FA für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Sechsjährige allgemeinmedizinische
und internistische Spitalstätigkeit,
Leiter einer Plattform für interdisziplinäre Disziplin.
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