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Innere Medizin 9. November 2005

„Sie kommt – die Frage ist nur, wann!“

Viele gegensätzliche Meinungen, Gerüchte und Panikmache kreisen um das Thema Vogelgrippe. Die Einschleppung des Virus durch Zugvögel birgt eine Gefahr in sich, aber eine akute Bedrohung ist derzeit für Österreich noch nicht in Sicht. Während fraglich ist, ob das H5N1-Virus zu uns kommt, gelten unter Experten Besuche von Influenza-, Paramyxo- und Coronaviren als fix.

Bislang hatten nur Zeitungsenten die Vogelgrippe nach Europa getragen, doch anscheinend kreisen nun die ersten wirklich infizierten Vögel in Europa. Über die alles überragende Frage, wie gefährlich das Virus A H5N1 für den Menschen tatsächlich ist, wird viel spekuliert. Wie kontrovers das Thema gesehen wird, lassen die teils gegensätzlichen Meinungen bekannter Koryphäen erkennen. Kein Grund, weg zu hören, sondern vielmehr noch differenzierter zu lauschen. Zwei besonders sachkundige Fachmänner hatten die Verantwortlichen der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin nach Salzburg anlässlich ihrer 36. Jahresversammlung eingeladen: Prof. Dr. Hans-Dieter Klenk von der Virologie der Philipps-Universität Marburg und Prof. Dr. Bernhard Ruf von der II. Medizinischen Klinik des Klinikums St. Georg aus Leipzig. „Die Influenza ist im eigentlichen Sinn eine Zoonose der Wasservögel, und der Mensch ist ein Fehlwirt“, meinte Klenk. „Aber eine Vogelgrippe war die Spanische Grippe von 1918 ursprünglich auch. Zumindest bis das Virus infolge von Mutationen den Sprung auf den Menschen schaffte.“ Neue Forschungserkenntnisse aus den USA bestätigen Klenk. Hinter der tödlichen Spanischen Grippe, an der, je nach Lesart, zwischen 20 und 40 Millionen Menschen starben, stand tatsächlich ein genverändertes Vogelgrippevirus vom Typ A H1N1. In der Zwischenzeit konnten Genfragmente des damaligen Virus, das eigentlich von amerikanischen GIs nach Frankreich eingeschleppt wurde, aus konserviertem Lungengewebe isoliert und sequenziert werden. Die Influenzaviren vom Typ A sind ganz besondere Verwandlungskünstler, ändern die Bestandteile ihrer Hülle und führen so das Immunsystem in die Irre. Die Hüllenbausteine sind Hämagglutinin und Neuraminidase und geben dem Virus seinen wissenschaftlichen Namen (z.B. Influenza A H9N2). Im Normalfall findet ein Wirtswechsel nicht direkt zwischen Mensch und Vogel statt, sondern über den Umweg eines Säugetieres. Im asiatischen Raum ermöglicht dies das enge Zusammenleben von Mensch und Tier, wobei das Schwein zumeist als „Mischgefäß“ fungiert. Gerade im Schweineorganismus tummeln sich sowohl menschliche als auch aviäre Influenzaviren. Nach einem Reassortment entstehen dort Krankheitserreger, die in alle Richtungen pathogen sind. Gelegentlich kommt es, wie offenbar beim gegenwärtigen Angstmacher H5N1, zu einem direkten Übertragungsweg zwischen Vogel und Mensch. Der Ort, an dem das Virus in den Organismus eindringt, ist ebenfalls außergewöhnlich. Anders als die meisten menschlichen Influenzaerreger befällt das H5N1- Virus vorzugsweise Zilien tragendes Epithel des unteren Respirationstraktes. Daher finden sich virale Antigene nicht im oberen Teil der Trachea, was die Diagnose einigermaßen erschwert. In der Folge kommt es zu einer schweren Pneumonie, die aufgrund des raschen Krankheitsverlaufes keine bakterielle Superinfektion aufweist und eine Antibiotikatherapie sinnlos macht. Die Mortalität liegt bei Besorgnis erregenden 50 Prozent. „Wenn man mich vor zehn Jahren gefragt hätte, ob sich ein Geflügelvirus in derartiger Vehemenz gegen den Menschen wenden könne, hätte ich es angezweifelt“, zeigte sich Klenk beunruhigt.

Hohes pandemisches Potenzial

Tatsächlich offenbarten andere aviäre Viren bislang nicht die Eigenart Speziesgrenzen zu überwinden. Nun steigt die Gefahr, dass sich das H5N1 für den Artensprung vom Vogel auf den Menschen evolutionär rüstet. Das pandemische Potenzial des H5N1-Virus ist höchst Besorgnis erregend, was seine rasche Ausbreitung innerhalb von Wildvögeln und Hausgeflügel zeigt. Die Zahl der infizierten Tiere geht inzwischen in die Millionen. Klenk: „Wir haben allerdings einen entscheidenden Faktor auf der Haben-Seite. Die Übertragung von Mensch zu Mensch findet noch nicht statt.“ Ruf erinnerte daran, dass auch eine andere globale Gefahr nicht vom Tisch ist: Die Coronaviren, Erreger des SARS und viraler Schlagzeilenlieferant der letzten drei Jahre, galten bis dahin als Ursache für nur milde respiratorische Infekte. Jedoch treten weiterhin vereinzelte Fälle auf und eine effektive antivirale Therapie hat sich noch immer nicht etabliert. Während der SARS-Epidemie setzten Experten auf eine Steroid/Ribavirin-Kombination. Neue Untersuchungen zeigen interessante Ergebnisse mit Lopinavir/Ritonavir plus Ribavirin, allerdings nur anhand eines historischen Kontrollkollektives. Die Wirksamkeit von Interferon wird noch diskutiert. Insgesamt sind bis zu 90 Prozent aller akuten Atemwegserkrankungen viral bedingt. Umso verwunderlicher, so Ruf, dass noch immer etwa die Hälfte aller Antibiotikaverordnungen im ambulanten Bereich auf virale Atemwegs­infektionen fallen. Im Regelfall wird keine spezifische Virusdiagnostik durchgeführt, da dies den Kosten-Nutzen-Rahmen sprengen würde und die Selbstheilungstendenz ohnedies hoch ist. Andererseits werden oft scheinbar harmlose respiratorische Virusinfektionen unterschätzt, die vor allem im Rahmen chronischer Lungenerkrankungen gefährliche Krankheitsbilder heraufbeschwören können. Bei immunsupprimierten Patienten können beispielsweise die meist unschädlichen Paramyxoviren schwerwiegende Pulmonien mit tödlichem Ausgang hervorrufen. In solchen Fällen beschrieben ältere Studien inhalatives Ribavirin als korrekte Vorgangsweise, was neue Daten allerdings nicht bestätigen. Im Notfall sollte daher auf einen monoklonalen Antikörper gegen das RSV-F-Glykoprotein gesetzt werden. Der schlägt sich jedoch sehr kostenintensiv zu Buche und sollte dementsprechend nur bei Kindern mit vorbestehender Lungenerkrankung eingesetzt werden. Ruf bestätigte, dass selbst Herpesviren in ungünstigen Situationen heftig zuschlagen können. Abseits der Vogelgrippe liegt der effektivste Weg einer Influenza zu begegnen in der jährlichen Schutzimpfung. Bei älteren Personen kann sie sogar das Risiko für Folgeerscheinungen wie ischämische Ereignisse reduzieren. Ansonsten rät Ruf zur Gabe hochspezifischer Neuraminidasehemmer, die jedoch nur innerhalb der ersten 48 Stunden nach Erkrankungsbeginn sinnvoll sind. Hier hat sich vor allem ein Virusstatikum der zweiten Generation, Oseltamivir, bewährt. Es liegt in oraler Form vor und ist auch bei invasiven Influenzaverläufen wirksam. Nebenbei wurde die Substanz in vitro auch gegen das Vogelgrippevirus H5N1 erfolgreich erprobt. Aber eines scheint, laut Klenk, gewiss zu sein: „Die ganz große Pandemie wird kommen. Es stellt sich bloß die Frage, wann.“

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