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Innere Medizin 18. Oktober 2005

Korrekte Chirotherapie ist keine Gefahr für intakte Halsgefäße

Entwarnung für Manualmediziner: Anders als in der Fachliteratur und auch in medizinischen Gutachten immer wieder behauptet, können korrekte manualmedizinische Manipulationen an der Halswirbelsäule kaum die Ursache für Gefäßdissektionen sein.

Dieses Ergebnis brachte jetzt eine Analyse von über 70 Publikationen. Die Autoren fanden keine stichhaltigen Belege für einen kausalen Zusammenhang zwischen Chirotherapie und Gefäßdissektion. Sie schließen daraus, dass es sich bei Patienten mit gesunden Gefäßen, die nach einer HWS-Manipulation eine Dissektion, meist der Vertebralarterie, bekommen haben, nur um eine zeitliche Koinzidenz gehandelt hat (Manuelle Medizin 2, 2004, 109). Bestimmte Bindegewebskrankheiten können jedoch das Dissektionsrisiko erhöhen. Dazu zählt etwa die fibromuskuläre Dysplasie, von der etwa ein Prozent der Bevölkerung betroffen ist, oder das noch seltenere Marfan-Syndrom. Solche Erkrankungen sind Kontraindikationen für eine HWS-Manipulation, ebenso genetisch bedingte Thrombophilien, so Prof. Dr. Toni Graf-Baumann von der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin. Nach diesen Krankheiten müsse daher gefragt, und die Patienten über die – wenn auch geringen – Risiken aufgeklärt werden. „Ein Arzt darf die Risiken nicht verschweigen, sollte aber die Patienten auch nicht verunsichern“, so Graf-Baumann.
Bei Patienten mit Osteoporose sollte ebenfalls auf Manipulationen verzichtet werden. Vorsicht ist zudem bei fortgeschrittener Atherosklerose geboten. Vor jeder HWS-Manipulation sollten konventionelle Röntgenbilder in zwei Ebenen gemacht werden, aufwändige bildgebende Untersuchungen sind in der Regel nicht nötig. Um Risikofaktoren für eine Dissektion herauszufinden, ist ein Aufklärungsbogen mit Anamnese-Teil hilfreich. Darin werden Kontraindikationen abgefragt und die Patienten über mögliche Gefahren informiert.

Das kanadische Schlaganfallregisters beziffert für 1999 den Anteil vertebrobasilärer Schlaganfälle, wie sie nach Vertebralis-Dissektionen auftreten können, an allen Schlaganfällen mit nur 0,4 Prozent. Und: Die Inzidenz schwerer Gefäßläsionen nach HWS-Manipulationen schwankt je nach Studie zwischen einer Läsion auf 130.000 bzw. auf zwei Millionen Eingriffe (Manuelle Medizin, 2, 2004, 103).

Auch spontane Dissektionen

Aus der Koinzidenz zwischen Gefäßschädigung und neurologischer Symptomatik sowie Manualtherapie wird nicht nur in der wissenschaftlichen Literatur, sondern auch von medizinischen Gutachtern in Kunstfehlerprozessen ein Kausalzusammenhang konstruiert. Dabei ist bekannt, dass es nicht allein traumatische, sondern auch spontane Dissektionen der Halsgefäße gibt.
Das Gefahrenpotenzial manualtherapeutischer Eingriffe an der HWS werde erheblich überschätzt, meinen die Manualmediziner Dr. Achim Refisch von der REHA Krefeld und Dr. Hans-Peter Bischoff aus Isny-Neutrauchburg nach einer Analyse von über 70 Studien zum Thema. Refisch und Bischoff: „Spontandissektionen sind häufiger als traumatische Läsionen der Zervikalarterien. Selbst massive Traumata mit HWK-Frakturen sind nur in 1,5 Prozent der Fälle von Läsionen der Zervikalarterien begleitet.“ Aus einer Koinzidenz sei daher nicht unbedingt ein kausaler Zusammenhang ableitbar. Gegen einen Kausalzusammenhang sprechen nach Ansicht der Autoren zum einen, dass die bei modernen manualmedizinischen Eingriffen auftretenden Kräfte sehr gering sind – geringer als jene, die bei Alltagsaktivitäten wie Husten, Gähnen, Telefonieren oder Auto-Einparken vorkommen. Vertebralis-Dissektionen seien außerdem auch zeitnah zu Tätigkeiten wie Wäscheaufhängen, Drehen des Kopfes bei Einparken des Autos oder beim Joggen beobachtet worden. Heute werde allerdings davon ausgegangen, dass die Tätigkeiten zufällig zeitnah mit den Läsionen auftraten und nicht Ursache derselben waren.

Derzeitige Datenlage

Gegen einen Kausalzusammenhang von HWS-Manipulationen und Gefäßzerreißung spreche auch, dass Dissektionen der Halsgefäße bei Verkehrsunfällen, bei denen in der Regel deutlich größere Kräfte als bei Alltagsaktivitäten aufträten, extrem selten seien; nach einer Studie z.B. mit einer Prävalenz von nur drei Prozent. Nach derzeitiger Datenlage gebe es, so die Autoren, allein dafür sichere Belege, dass zwi-schen manualmedizinischer Mani-pulation und Vertebralis-Dissektion kein kausaler Zusammenhang bestehe. Dies sollte auch bei medizi-nischen Gutachten berücksichtigt werden. Selbstverständlich ist ein nicht belegter kausaler Zusammenhang von HWS-Therapie und Gefäßläsion kein Freibrief für Chirotherapeuten: So müssen bei der Anamnese Faktoren, die das Risiko einer Gefäßdissektion erhöhen, so weit wie mög-lich ausgeschlossen werden. Dazu zählen eine Thrombophilie, Gefäß-erkrankungen wie Marfan-Syndrom oder fibromuskuläre Dysplasie, also eine Arteriopathie mit Proliferation der glatten Muskulatur und des Bindegewebes der Gefäße.
„Risikofaktoren, wie eine fibromuskuläre Dysplasie, zu diagnostizieren, ist in der Praxis aber fast unmöglich. Man kann die Patienten nur danach fragen, ob bei ihnen oder bei Verwandten solche Erkrankungen bekannt sind“, so Prof. Dr. Toni Graf-Baumann von der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin. Ebenfalls sollten Ärzte auf Symptome einer bereits bestehenden Dissektion achten, denn es besteht die Gefahr, dass durch die HWS-Chirotherapie Thromben von dem verletzten Gefäß mobilisiert werden und zu einem Hirninfarkt führen. Verändert sich plötzlich der Cha-rakter von Nacken- oder Kopfschmerzen, ist dies ein Alarmzeichen für eine Dissektion, ebenso plötzlich einschießender halbseitiger Hinterkopfschmerz, sagte Graf-Baumann. Allerdings: Ein Horner-Syndrom nach einer Karotisdissektion kann auch recht unauffällig verlaufen, etwa nur mit leicht hängendem Lid und leicht zurücktretenden Augäpfeln.

Die Deutsche Gesellschaft für Manuelle
Medizin empfiehlt einen Aufklärungsbogen vom DIOmed Verlag, Bestell-Nr. 08/200
Fax ++49/95 22/94 35 35

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