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Innere Medizin 13. März 2006

Asthma: Schwer oder schwierig?

Schweres Asthma und schwieriges Asthma sind keine Synonyme. Bei Letzterem braucht der Arzt oft detektivischen Spürsinn, um den Ursachen für die mangelnde Symptomkontrolle auf die Schliche zu kommen. Unter Umständen kann sich dabei dann sogar herausstellen, dass der Patient gar kein Asthma hat.

Wie man in der Praxis vorgeht, wenn Asthma einfach nicht unter Kontrolle zu bekommen ist, wurde auf dem Pneumologen-Kongress in Berlin im März diskutiert. Patienten mit schwerem Asthma, das sind weniger als 10 Prozent aller Betroffenen, brauchen zwar dauerhaft eine antiasthmatische Medikation, sind auf diese Weise aber gut kontrollierbar. Problematisch ist nach den Erfahrungen von Prof. Dr. Roland Buhl, Mainz, eine andere Gruppe, nämlich die mit „schwierigem“ Asthma. „Diese Patienten haben nicht zwangsläufig auch eine schwere Erkrankung, die beiden Gruppen überlappen sich jedoch teilweise“, so Buhl. Wann ist nun ein Patient unter „schwieriges Asthma“ einzusortieren? Laut einer Definition europäischer Spezialkliniken müssen diese Asthmakranke mindestens drei Kriterien erfüllen (siehe Kasten).

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Hohes Risiko bei Krankheitsverleugnung

Der Arzt sollte sich darüber im Klaren sein, so warnte Buhl, dass die Therapie bei einem schwierigen Asthmakranken auch einmal zu spät kommen könne. Besonders gefährdet sind Patienten, die im Jahr zuvor bereits einmal notfallmäßig versorgt, stationär aufgenommen oder intubiert wurden und systemische Kortikoide erhalten oder vor kurzem noch erhielten. „Auch eine starke Abhängigkeit von rasch wirkenden Beta-2-Mimetika ist ein Risikofaktor per se, weil es die Asthmakontrolle verschlechtert“, betonte Buhl. In die Risikogruppe gehören außerdem diejenigen, die ihre Erkrankung verleugnen, sich deshalb der Behandlung verweigern und permanent untertherapiert sind. Was ist nun das optimale Procedere, wenn ein Patient, der mehrere dieser Kriterien erfüllt, in der Praxis vorstellig wird? „Hier sollte eine konsequente diagnostische Abklärung erfolgen“, riet Buhl. Dazu gehören Spirometrie, Plethysmographie und die Bestimmung der pulmonalen Diffusionskapazität, im Zweifelsfall ist auch eine unspezifische inhalative Provokation ratsam. Um auszuschließen, dass die anhaltenden Beschwerden nur auf eine insuffiziente Therapie zurückzuführen sind, muss der Patient über zwei bis drei Wochen mit einem oralen Kortikoid behandelt werden. Darüber hinaus riet Buhl zu einer Allergiediagnostik, bei erstmaliger Vorstellung in der Praxis auch zu einer Röntgenthoraxaufnahme in zwei Ebenen. Zudem sollte man noch einmal nachfragen, ob der schwierige Patient nicht vielleicht ein verkappter Raucher ist. Mit dieser Basisdiagnostik gelingt die Zuordnung zu einer von drei Schubladen: Einige Patienten fallen aus dem Raster, da man feststellen muss, dass sie überhaupt kein Asthma haben. Bei anderen wird die Diagnose bestätigt. In diesen Fällen kann davon ausgegangen werden, dass es sich um ein schwieriges Asthma handelt, das trotz suffizienter Therapie nur schwer zu kontrollieren ist. Bei der dritten Gruppe, mit weiterhin fraglicher Diagnose, bleibt schließlich nur der Weg die Diagnostik noch weiter voranzutreiben.„Diese Patienten versuche ich davon zu überzeugen, regelmäßig einige Wochen lang morgens und abends vor und nach Inhalation des Beta-2-Mimetikums den Peak-Flow zu dokumentieren“, riet Buhl. Denn die Peak-Flow-Variabilität sei definitionsgemäß einer der besten Parameter, um ein Asthma nachzuweisen. Außerdem veranlasst Buhl in diesen Fällen immer eine Computertomographie des Thorax und eine intensive kardiologische Diagnostik.

Weiterführende Diagnostik

Die mikroskopische Untersuchung des Sputums zeigt, ob tatsächlich die für das Asthma typischen Eosinophilen vorherrschen oder ob auch polymorphkernige Leukozyten oder Neutrophile vorhanden sind. Auch eine Bronchoskopie kann sinnvoll sein, um eine zentrale Stenose auszuschließen. Mit diesen weiterführenden Untersuchungen landet man schließlich wieder in einer der bereits genannten Schubladen. Bei weiterhin fraglicher Diagnose sieht Buhl nun allerdings außer der Verlaufsbeobachtung kein Mittel zur endgültigen Differenzierung mehr. Kann ein Asthma jetzt hingegen zu 100 Prozent ausgeschlossen werden, muss differenzialdiagnostisch geklärt werden, ob z.B. eine COPD, eine Herzinsuffizienz oder eine neuromuskuläre Erkrankung vorliegt. „Patienten mit diesen Erkrankungen werden oft jahrelang als schwierige Asthmakranke geführt“, wusste Buhl zu berichten.

Gründe für schlechte Kontrolle

Bei Patienten mit gesicherter Asthmadiagnose ist jetzt Feinarbeit gefragt. Denn nun muss analysiert werden, warum die Erkrankung so schwierig zu kontrollieren ist: Liegt es an der ungenügenden Medikation, der falschen Technik bei der Peak-Flow-Messung oder der Inhalation? Beides sollte man sich daher in der Praxis einmal vorführen lassen. Oder trägt ein ungewöhnliches Allergen die Schuld? Auch nach Risikofaktoren am Arbeitsplatz und im häuslichen Umfeld sollte gefahndet werden. Im Rahmen der Medikamentenanamnese ist an die üblichen Verdächtigen wie Azetylsalizylsäure, Betablocker oder ACE-Hemmer zu denken. „Lässt sich das Asthma trotz Elimination von Risikofaktoren und entsprechender Schulung des Patienten immer noch nicht kontrollieren, muss man weiterbohren“, forderte Buhl. Unverzichtbar sei ein HNO-Konsil mit einem CT der Nasennebenhöhlen, da bereits kleine Anomalien in diesem Bereich Patienten mit Atemwegserkrankungen Probleme bereiten könnten. Bei Zweifeln an der Compliance sollte man nicht davor zurückschrecken, den Patienten parenteral, eventuell sogar stationär, mit einem Kortikoid zu therapieren. Die weiterführende Diagnostik hat das Ziel, andere Erkrankungen konsequent auszuschließen. „Mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit findet man keine Kortikoidresistenz, denn das ist eine absolute Rarität. Meist verbirgt sich auch hinter diesen Fällen eine Non-Compliance“, betonte Buhl. Auch gibt es immer wieder Patienten, die an Asthma und gleichzeitig an COPD erkrankt sind. Grundsätzlich gelte es bei schwierigen Asthmapatienten, die Medikation in jeder Weise, also hinsichtlich Dosis, Dosierungsintervall und Deposition, in der Lunge zu optimieren. Im Falle einer systemischen Kortikoidtherapie plädierte Buhl dafür, die zweite Hälfte der Dosis entgegen der üblichen Empfehlung nicht erst vor dem Schlafengehen, sondern bereits am späten Nachmittag einzunehmen, um auf diese Weise die Nachtstunden zu überbrücken.

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