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Innere Medizin 27. Juni 2016

Jedem Schmerz sein Medikament

Wann kommen NSAR, Coxibe, Metamizol, Paracetamol und Co zum Einsatz – und wann nicht?

Ein Überblick über die Optionen der medikamentösen Schmerztherapie zeigt: Die wichtigste Unterscheidung ist jene nach der Schmerzart.

Bei nozizeptiven Schmerzen stehen NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika, Anm.) und Coxibe zur Verfügung, die zusätzlich antiinflammatorisch wirken. Bei den NSAR ist auf die gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen zu achten. Akute und chronische Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts sind Kontraindikationen wie auch kardiovaskulär bedingte Schmerzen. Weder NSAR noch Coxibe dürfen bei dehydrierten oder schockierten Patienten gegeben werden. Ein Vorteil der Coxibe ist, dass sie die Thrombozytenaggregation nicht hemmen. Bei viszeralen Schmerzen durch akute Ulcera oder Perforationen sind die Cox-2-Hemmer kontraindiziert, weil sie die Wundheilung stören.

Bei Metamizol wird eine Agranulozytose befürchtet, aber das Risiko kann „in unseren Breiten mit 0,2 bis 1,1 Fällen pro 1 Million Anwendungen als sehr gering angesehen werden.“ Aufgrund seiner spasmolytischen Wirkung ist es bei viszeralen krampfartigen Schmerzen indiziert.

Der Einsatz von Paracetamol wird durch Hepatotoxizität und kardiovaskuläre Nebenwirkungen eingeschränkt. Niereninsuffizienz ist eine Kontraindikation. Vor allem bei Patienten über dem 65. Lebensjahr sollte die Dosis von 3 Gramm pro Tag nicht überschritten werden.

Kortikosteroide sind First-line-Therapie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (Complex regional pain syndrome, CRPS), werden aber auch bei Arthrosen und rheumatischen Erkrankungen und bei Knochenmetastasen verwendet. Bisphosphonate sind First-Line-Therapie bei CRPS, Osteoporose und Knochenmetastasen. Bei den beiden letztgenannten kann Denosumab gegeben werden, und zwar auch Niereninsuffizienten. Aufgrund des Risikos von Kieferosteonekrosen empfiehlt Grögl-Aringer möglichst vor, spätestens aber zu Therapiebeginn eine zahnärztliche Begutachtung.

Obwohl Opioide primär bei (neuropathischen) Tumorschmerzen indiziert sind, können sie laut Grögl-Aringer mit Einschränkungen auch bei anderen Schmerzzuständen eingesetzt werden. Eine Ausnahme sind Rapid-Onset-Opioide, die aufgrund ihres hohen Suchtpotenzials Tumorpatienten mit Durchbruchsschmerzen vorbehalten sind.

Opioideinsatz bedarf meist einer Obstipationsprophylaxe oder es wird die Kombination Oxycodon und Naloxon verwendet. Treten bei der Behandlung Funktionsstörungen des Sphincter oddi oder vesicae auf, empfiehlt Gögl-Aringer primär eine Opioidrotation als Gegenmaßnahme.

Bei viszeralen Schmerzen hilft die Blockade des Plexus coeliacus bei allen malignen Prozessen im Oberbauch, wobei hier dem endoskopischen Verfahren aufgrund der geringeren Komplikationsrate der Vorzug zu geben ist. Als adjuvante Therapie bei nozizeptiven Schmerzen dienen Lokalanästhetika. Weitere adjuvante Optionen sind Ketamin (bei fulminanten Verlauf), Cannabinoide, Lidocain i. v. und Protonenpumpenhemmer, H2-Rezeptorenblocker, Spasmolytika, Nitrate, DMARD (Disease modifying anti-rheumatic drugs) und Biologika. „Auch der kurzfristige Einsatz von Muskelrelaxantien ist bei manchen Patienten zu rechtfertigen.“

Bei neuropathischen Schmerzen werden unter den Antikonvulsiva sowohl Gabapentin als auch Pregabalin als First-Line-Therapie angegeben. Unter den Antikonvulsiva mit Wirkung auf die Natriumkanäle werden Carbamazepin und Oxcarbazepin zur Therapie der Trigeminusneuralgie empfohlen. „Speziell bei älteren Patienten, die Nebenwirkungen entwickeln, steht als Alternative Lamotrigin zur Verfügung, allerdings im Off-Label-Use“, so Grögl-Aringer.

Bei den Antidepressiva zählen Finnerup et al. ( 1.usa.gov/28MZfqE ) Duloxetin und Venlafaxin als First-Line-Therapie bei neuropathischen Schmerzen, während die DGN schreibt: „Venlafaxin ist bei neuropathischen Schmerzen nicht Mittel der Wahl.“ Trizyklische Antidepressiva sind weiterhin eine First-Line-Therapie bei neuropathischen Schmerzen. Als Second-Line–Therapie wird Tramadol empfohlen, als Third-Line starke Opioide mit einer Präferenz für Buprenorphin, Oxycodon und Morphin. Auch Botulinum Toxin A kann als Third-Line-Therapie eingesetzt werden allerdings ist das Applikationsprozedere sehr aufwändig. „Ich würde mir wünschen, dass weniger schmerzhafte Applikationsformen gefunden werden.“

Nicht-Opioide wie NSAR sind bei neuropathischem Schmerz meist nicht wirksam. Keine eindeutigen Therapieempfehlungen gibt es für Tapentatol, Ketamin, Cannabinoide und Lidocain i. v. Grögl-Aringer: „Mit Tapentatol habe ich keine Erfahrung, bei den anderen drei Substanzen ist bei manchen Patienten mit therapierefraktären Schmerzen doch eine deutliche Schmerzreduktion möglich.“

Topische Therapieoptionen bei neuropathischem Schmerz sind 5 Prozent Lidocain- oder 8 Prozent Capsaicinpflaster. Sie werden jedoch nur als Second-Line angesehen. Grögl-Aringer spricht sich für Ambroxol aus, das hauptsächlich als Sekretolytikum bekannt ist, aber eine ausgeprägte lokalanästhetische Wirkung hat. Es hemmt den Natriumeinstrom in die Zelle in 40-fachem Ausmaß im Vergleich zu Lidocain und blockiert dabei vorwiegend den Na+-Kanal 1,8. „Man weiß, dass dieser Na+-Kanal 1,8 bei vielen neuropathischen Schmerzformen wie Trigeminusneuralgie oder Radikulopathie besonders stark exprimiert wird und die selektive Hemmung durch Ambroxol dürfte auch erklären, warum dieses Mittel auch dort wirkt, wo Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster versagen.“ Die Anwendung erfolgt als 20-prozentige Creme.

Bei dysfunktionalem Schmerz können kurzfristig trizyklische Antidepressiva, SSNRI, SSRI und Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle eingesetzt werden. Gabapentin ist dezidiert nicht in der Empfehlung. Vor allem muss der Schmerzursache auf den Grund gegangen werden. „Schauen Sie sich bei Patienten mit Rückenschmerzen durchaus auch seine Vorderseite an.“

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 26/2016

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