zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 19. März 2016

Das Auge bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Bei zahlreichen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen kann es zu einer primären oder sekundären Beteiligung der Augen kommen. Je nach Entität der rheumatologischen Grunderkrankung, variieren Häufigkeit und Lokalisation der Augenmanifestation.

Die Uveitis ist aufgrund ihrer Häufigkeit die wichtigste Augenerkrankung für den rheumatologisch tätigen Arzt. Bei der initialen Diagnose ist die Unterscheidung in infektiöse und nichtinfektiöse Uveitis für die weitere Therapie und Prognose entscheidend. In 43,7 % der Fälle liegt der nichtinfektiösen Uveitis eine Systemerkrankung, wie z. B. eine Spondylarthritis, Sarkoidose oder juvenile idiopathische Arthritis zugrunde.

Die Skleritis ist deutlich seltener und in bis zu 57 % der Fälle mit einer Systemerkrankung wie der rheumatoiden Arthritis, Vaskulitiden oder Kollagenen assoziiert.

Die Arteriitis temporalis führt bei verzögerter Therapie bei bis zu 20 % der Erkrankten zu einer meist permanenten Erblindung. Frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie sind daher entscheidend.

Für eine Sicca-Symptomatik können neben einem Sjögren-Syndrom noch zahlreiche Erkrankungen und Medikamente ursächlich sein.

Die Therapie von Augenmanifestationen richtet sich nach der Grunderkrankung bzw. anatomischer Lokalisation des Entzündungsprozesses. Nach Ausschluss infektiöser Ursachen werden zur Therapie neben Glukokortikoiden auch DMARD („disease-modifying anti-rheumatic drugs“) und Biologika eingesetzt. Für eine richtige Diagnose und adäquate Therapie ist eine enge Zusammenarbeit von Rheumatologen und Ophthalmologie entscheidend.

Abstract

In several inflammatory rheumatic diseases the eye might be affected primarily or secondarily. Frequency and localization of the occular manifestation differ depending on the underlying disease entity.

Uveitis is the most important eye disorder for rheumatologists, because it is most common in rheumatic diseases. 43.7 % of non infectious uveitis cases are accompanied by systemic illnesses like spondyloathritis, sarcoidosis or juvenile idiopathic arthritis.

Scleritis is a rare disorder, but it is associated with systemic illnesses, like rheumatoid arthritis, vasculitis and connective tissue disease in up to 57 % of cases.

Arteritis temporalis may cause blindness in up to 20 % of affected patients if therapy is delayed. Early diagnosis and therapy, therefore, is crucial for the prognosis.

In addition to Morbus Sjögren syndrome, sicca syndrome might be caused by several other diseases and drugs.

The therapy of eye affections depends on the underlying systemic disease and on the anatomic location. After exclusion of infections, glucocorticoids, DMARD („disease-modifying anti-rheumatic drugs“) and biologics are used for the treatment. For exact diagnosis and effective therapy the cooperation of rheumatologists and ophthalmologists is essential.

Bei nahezu jeder entzündlich-rheumatischen Erkrankung ist eine Beteiligung des Auges möglich. Daher sollte jeder Arzt, der Rheumapatienten betreut, bei entsprechender Symptomatik eine Augenbeteiligung erwägen. Je nach Entität der rheumatologischen Grunderkrankung variieren Häufigkeit und Lokalisation der Augenmanifestation. Festzuhalten ist, dass jeder anatomische Teil des Auges entweder direkt oder indirekt (übergreifen von inflammatorischen Prozessen aus der Nachbarschaft) betroffen sein kann. Zum Verständnis der Augenerkrankungen ist auch das Wissen um die grundlegende Anatomie des Auges vonnöten.

Uveitis

Die Uveitis (U) ist mit einer Inzidenz von 17–52 von 100.000 bzw. einer Prävalenz von 38–714 von 100.000 [ 1 ] die häufigste, für den rheumatologisch tätigen Arzt relevante, entzündliche Erkrankung des Auges. Es handelt sich um einen intraokulären Entzündungsprozess der Aderhaut, welche aus der Iris, dem Corpus ciliare und der Choroidea besteht.

Das Erfragen typischer Symptome ist für die rechtzeitige Diagnose einer U wichtig. Lediglich in 31–52 % der Fälle manifestiert sich die U als rotes und schmerzhaftes Auge. Bei zahlreichen Patienten zeigt sich initial eine weniger typische Symptomatik, wie Abnahme der Sehschärfe, verschwommenes Sehen, Auftreten von Floatern, eine Fotophobie oder eine Einschränkung des Gesichtsfeldes [ 2 ].

Die initial wichtigste, und nur durch einen erfahrenen Ophthalmologen sicher zu treffende Unterteilung muss in infektiöse und nichtinfektiöse Formen der U erfolgen. Diese Differenzialdiagnose muss unmittelbar durchgeführt werden, da sich hieraus immense therapeutische Konsequenzen ergeben [ 3 ].

Im Weiteren wird nur auf die nichtinfektiösen, meist autoimmunologisch bedingten Formen der U (AU) eingegangen. Diese sind die häufigste Variante der U und Hauptgrund für Sehbehinderungen. In bis zu 15 %, insbesondere in Fällen der posterioren U und der Panuveitis, führt die AU zur Erblindung [ 4 ].

Zur weiteren Unterteilung der U wurde eine internationale Klassifikation [ 5 ] eingeführt. Diese erfolgt primär nach der Lokalisation der Inflammation im Bereiche der Uvea und unterscheidet eine U anterior (Vorderkammer), eine U intermedia (Glaskörper), eine U posterior (Choridea und Retina) sowie die Panuveitis (betrifft alle Teile der Uvea). Weiterhin wird nach verschiedenen Verlaufsformen unterteilt. Man unterscheidet eine akute U (akuter Beginn und zeitlich limitierter Verlauf ≤ 3 Monate), eine rekurrierende U (rezidivierende akute Episoden ≤ 3 Monate, unterbrochen von erkrankungsfreien Phasen) sowie eine chronische U mit persistierender Krankheitsaktivität (symptomfreie Intervalle ≤ 3 Monate ohne Therapie) [ 5 ]. Diese Unterteilung ist von großer diagnostischer und prognostischer Relevanz (Tab.  1 ).

Die U ist in 43,7 % mit einer Systemerkrankung assoziiert, tritt jedoch ebenso als isoliertes Krankheitsbild (z. B. HLA-B27-assoziierte U anterior oder Fuchs-Uveitis-Syndrom) in Erscheinung [ 6 ]. Bei den mit Systemerkrankung assoziierten Fällen der U sind v. a. Patienten mit einer Sarkoidose, Spondylarthritis (SpA) oder einer juvenilen idiopathischen Arthritis betroffen.

Bei den SpA tritt eine U in bis zu 24,7 % der Patienten auf [ 7 ] und manifestiert sich meist als akut-rezidivierende, unilaterale (oder unilateral alternierende) anteriore U. Insbesondere bei der Arthritis psoriatica und der enteropathischen Arthritis sind auch schleichende Verlaufsformen und in bis zu 11% zu eine posterioren U [ 8 ] zu erwarten. In Einzelfällen kann die U der Manifestation einer Psoriasis oder Arthritis psoriatica auch um Monate vorausgehen.

Eine Therapie sollte bei U möglichst rasch eingeleitet werden, da dies die Prognose verbessert. Eine infektiöse Ursache der U muss vor Gabe von Glukokortikoiden (GC) oder DMARD jedoch tunlichst (von einem Ophthalmologen) ausgeschlossen werden. Die Therapie muss sich an der Lokalisation und dem Verlauf der U einerseits, aber auch einer eventuell zugrunde liegende Systemerkrankung andererseits orientieren.

Primär kommen GC zum Einsatz. Lokale Applikationsformen via Augentropfen, subkonjunktivalen Infiltrationen bzw. Implantaten oder retrobulbäre Infiltrationen sollten nur bei einer unilateralen, anterioren U zum Einsatz kommen. Eine intermediäre oder posteriore U bzw. eine Panuveitis sowie ein binokularer Befall sind als Indikation für eine systematische GC-Therapie zu sehen [ 2 , 9 – 11 ].

DMARD-Therapien kommen insbesondere bei chronische Verläufen einer U zum Einsatz, aber auch bei Notwendigkeit zur Einsparung von GC (z. B. Komorbiditäten oder intolerable Nebenwirkungen auf GC) oder Nichtausreichen einer alleinigen Therapie mit GC. Neben Methotrexat und Azathioprin gelangen auch Mycophenolat-Mofetil, Cyclosporin u. a. zum Einsatz [ 12 ].

Biologika werden zur Therapie der U immer häufiger verwendet. Als Indikation für eine Biologikagabe sind insbesondere fehlendes Ansprechen auf Standardtherapie, aber auch schwere Verläufe und drohende Erblindung zu nennen. Klassische TNF-Blocker sind als First-line-Therapie bei genannten Indikationen zu werten [ 13 , 14 ]. Jedoch konnte auch für andere Substanzen, wie z. B. Rituximab, Abatacept, Tocilizumab und Secukinumab, insbesondere in Abhängigkeit einer zugrunde liegenden Systemerkrankung, eine gute Wirksamkeit nachgewiesen werden [ 10 – 12 , 15 , 16 ].

Der Einsatz genannter Therapien darf nur in Zusammenarbeit mit einem spezialisiertem Ophthalmologen erfolgen.

Skleritis

Die Skleritis (S) ist eine potenziell zur Erblindung führende Entzündung der Lederhaut des Auges. Mit einer Prävalenz von 6 pro 100.000 ist die S deutlich seltener als die U. Klinisch manifestiert sich die S mit dumpfen oder drückenden, meist periorbitalen Kopfschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit des Auges und einer düsterroten Färbung der Lederhaut. Je nach Lokalisation des Entzündungsprozesses wird in eine anteriore und posteriore S unterteilt. Die S anterior wird weiter in eine diffuse, noduläre und nekrotisierende (Abb.  1 ) Verlaufsform subklassifiziert. Bei 36–57 % der betroffenen Patienten ist die S mit einer Systemerkrankung assoziiert [ 17 , 18 ]. Insbesondere der S anterior liegt in mehr als 50 % der Fälle eine Autoimmunerkrankung zu Grunde, wobei jedoch in der Differenzialdiagnostik immer auch ein assoziiertes Malignom, eine infektiöse oder eine idiopathische Genese erwogen werden sollte [ 19 ].

Die häufigste mit einer S assoziierte Systemerkrankung ist die rheumatoide Arthritis (RA) [ 20 ]. Bei RA-Patienten kann eine S in 2–6,3 % der Fälle als Komplikation in Erscheinung treten und geht mit erhöhter Mortalität einher. Insbesondere Frauen in der 6. Lebensdekade mit einer schweren Verlaufsform der RA sind betroffen. Eine S kann jedoch auch als Komplikation anderer rheumatologischer Erkrankungen, wie z. B. bei SpA, SLE, Relapsing Polychondritis und Vaskulitiden auftreten.

Auch bei der Therapie der S ist es bereits initial wichtig, zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Formen zu unterscheiden. Die Behandlung der S richtet sich nach Lokalisation, Schweregrad und evtl. begleitender Systemerkrankung.

Arteriitis temporalis (Morbus Horton) und Auge

Bei der Arteriitis temporalis (AT) handelt es sich um eine Riesenzellarteriitis (RZA), welche vorzugsweise mittelgroße und große Arterien bei älteren Patienten befällt. Die Inzidenz in der Bevölkerung über 50 Lebensjahre beträgt 27 pro 100.000 und nimmt in höherem Alter weiter zu. In Biopsien findet sich eine granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen in der Arterienwandung, welche zur signifikanten Einengung des Lumens führen kann. Klinisch finden sich druckschmerzhafte, derbe und pulslose Aa. temporales (Abb.  2 ). Als Kardinalsymptom gilt ein neu aufgetretener, vorzugsweise temporal lokalisierter und therapieresistenter Kopfschmerz, aber auch Schmerzen der Kopfhaut. Risikofaktoren für eine Beteiligung des Auges sind eine Claudicatio der Kaumuskulatur, das Sehen von Doppelbildern durch Beteiligung der Augenmuskulatur, Augenschmerzen, eine Amaurosis fugax, aber auch ein ausgeprägter Schläfenschmerz [ 21 , 22 ]. Eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie ist essenziell, da es in 15–20 % der Fälle zu einer akut auftretenden, meist permanenten Erblindung kommt. Als Ursachen für die Erblindung im Rahmen einer AT sind insbesondere die anteriore und posteriore ischämische Optikusneuropathie, Verschluss der Arteria centralis retinae oder der Ciliararterien zu erwähnen. In einzelnen Fallberichten werden als weitere Manifestationen einer AT am Auge auch eine Uveitis und posteriore Vaskulitis beschrieben [ 23 , 24 ].

Eine möglichst frühe Diagnose der AT bzw. RZA, durch den Einbezug der sensitiven und spezifischen Sonografie betroffener Arterien (Aa. teporales, occipitales, carotis, brachiales, femorales,...), ist wichtig. Die aufgrund des technischen Fortschrittes der bildgebenden Methoden immer seltener durchgeführte Biopsie der Arteria temporalis gilt jedoch weiterhin als diagnostischer Goldstandard.

Zur Vermeidung von Komplikationen ist unmittelbar nach Diagnosestellung, bzw auch bei begründetem Verdacht, eine Therapie mit systemischen GC einzuleiten. Bei Vorliegen von Augenkomplikationen wird meist eine Methylprednisolon-Pulstherapie empfohlen [ 22 ]. Der zusätzliche Einsatz von DMARD kann erwogen werden [ 22 , 25 ].

Ursachen des Sicca-Syndroms

Patienten die unter einem Sicca-Syndrom des Auges leiden berichten meist über ein Fremdkörpergefühl, brennende oder juckende Augen, Intoleranz gegenüber Rauch oder Luftzug und vereinzelt auch über Lichtempfindlichkeit. Objektive Tests, wie z. B. der Schirmer-Test, bestätigen die Diagnose des trockenen Auges. Als rheumatologisch tätiger Arzt denkt man bei Vorliegen eines trockenen Auges primär an einen Morbus Sjögren, wobei jedoch auch zahlreiche andere Erkrankungen und Medikamente ursächlich sein können (Tab.  2 ). Auch beim trockenen Auge erfolgt die Therapie abhängig von der Grunderkrankung. Neben lokal benetzenden Therapien und Punctum plaques wurden, insbesondere beim Morbus Sjögren, auch immunomodulatorische Therapien und Biologika evaluiert.

Fazit für die Praxis

Das Auge kann bei zahlreichen rheumatologischen Erkrankungen betroffen sein. Ärzte, die Rheumapatienten betreuen, sollten daher bei entsprechender Symptomatik an eine solche Augenmanifestation denken. Für die Diagnose einer Augenbeteiligung, insbesondere für den Ausschluss einer Infektion, ist eine sofortige Begutachtung durch einen erfahrenen Augenarzt entscheidend. Die Therapie der Augenerkrankung sollte rasch begonnen werden und richtet sich nach der Grunderkrankung sowie der anatomischen Lokalisation des Entzündungsprozesses.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

R. Thonhofer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Wakefield D, Chang JH (2005) Epidemiology of uveitis. Int Ophthalmol Clin 45:1–13
  2. Prete M, Guerriero S, Dammacco R, Fatone MC, Vacca A, Dammacco F, Racanelli V (2014) Autoimmune uveitis: a retrospective analysis of 104 patients from a tertiary reference center. J Ophthalmic Inflamm Infect 4:17
  3. Jabs DA, Busingye J (2013) Approach to the diagnosis of the uveitides. Am J Ophthalmol 156:228–236
  4. Gritz DC, Wong IG (2004) Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California Epidemiology of Uveitis Study. Ophthalmology 111:491–500
  5. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group (2005) Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the first international workshop. Am J Ophthalmol 140:509–516
  6. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, Harsch N, Fleckenstein M, Lorenz HM, Max R, Becker MD (2009) Uveitis subtypes in a german interdisciplinary uveitis center: analysis of 1916 patients. J Rheumatol 36:127–136
  7. Exarchou S, Lindström U, Askling J, Eriksson JK, Forsblad-d’Elia H, Neovius M, Turesson C, Kristensen LE, Jacobsson LT (2015) The prevalence of clinically diagnosed ankylosing spondylitis and its clinical manifestations: a nationwide register study. Arthritis Res Ther 17:118
  8. Zeboulon N, Dougados M, Gossec L (2008) Prevalence and characteristics of uveitis in the spondyloarthropathies: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 67:955–959
  9. Tempest-Roe S, Joshi L, Dick AD, Taylor SR (2013) Local therapies for inflammatory eye disease in translation: past, present and future. BMC Ophthalmol 13(1):39
  10. Denniston AK, Dick AD (2013) Systemic therapies for inflammatory eye disease: past, present and future. BMC Ophthalmol 13:18
  11. Maya JR, Sadiq MA, Zapata LJ, Hanout M, Sarwar S, Rajagopalan N, Guinn KE, Sepah YJ, Nguyen QD (2014) Emerging therapies for noninfectious uveitis: what may be coming to the clinics. J Ophthalmol 2014:310329
  12. Pasadhika S, Rosenbaum JT (2014) Update on the use of systemic biologic agents in the treatment of noninfectious uveitis. Biologics 8:67–81
  13. Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, Rosenbaum JT, Vitale A, Van Gelder RN (2014) Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology 121(3):785–796.e3
  14. Wu D, Guo YY, Xu NN, Zhao S, Hou LX, Jiao T, Zhang N (2015) Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy for extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 16:19
  15. Tomkins-Netzer O, Taylor SR, Lightman S (2013) Can rituximab induce long-term disease remission in patients with intra-ocular non-infectious inflammation. Ophthalmologica 230:109–115
  16. Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, Zierhut M, Liew SH, Bezlyak V, Androudi S (2013) Secukinumab in the treatment of noninfectious uveitis: results of three randomized, controlled clinical trials. Ophthalmology 120:777–787
  17. Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS (1995) Scleritis associated with systemic vasculitic diseases. Ophthalmology 102:687–692
  18. Raiji VR, Palestine AG, Parver DL (2009) Scleritis and systemic disease association in a community-based referral practice. Am J Ophthalmol 148:946–950
  19. Rachitskaya A, Mandelcorn ED, Albini TA (2010) An update on the cause and treatment of scleritis. Curr Opin Ophthalmol 21:463–467
  20. Pavesio CE, Meier FM (2001) Systemic disorders associated with episcleritis and scleritis. Curr Opin Ophthalmol 12:471–478
  21. Deuter C, Kötter I (2010) Ocular involvement in connective tissue diseases and vasculitides. Z Rheumatol 69:419–424
  22. Kale N, Eggenberger E (2010) Diagnosis and management of giant cell arteritis: a review. Curr Opin Ophthalmol 21:417–422
  23. Bandini F, Benedetti L, Ceppa P, Corallo G (2005) Uveitis as a presenting sign of giant cell arteritis. J Neuroophthalmol 25:247–248
  24. Moschos MM, Guex-Crosier Y (2009) Giant cell arteritis: a rare cause of posterior vasculitis. Clin Ophthalmol 3:111–115
  25. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W, Hauser T, Hellmich B, Jayne D, Kallenberg CG, Merkel PA, Raspe H, Salvarani C, Scott DG, Stegeman C, Watts R, Westman K, Witter J, Yazici H, Luqmani R, European VSG (2009) EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 68(3):318–323
Tab. 1: Wichtige Differenzialdiagnosen der Uveitis
Lokalisation der UveitisInfektiösSystemerkrankungPrimäre Augenerkrankung
Anterior Cytomegalie, Herpes simplex, Varicella zoster, Syphilis Spondylarthritiden, JIA, Sarkoidose, Behçet Fuchs-Uveitis
Intermediär Syphilis, Borrelien, Multiple Sklerose, Behçet Pars-planitis-Uveitis
Posterior Toxoplasmen, Syphilis, Cytomegalie, Borrelien, Tuberkulose, Bartonella z. B. enteropathische Arthritis o. Arthritis psoriatica Birdshot-Chorioretinitis
Panuveitis Syphilis, Borrelien Behçet, Sarkoidose Multifokale Choroiditis mit Panuveeitis

Tabelle modifiziert nach Jabs und Busingye [ 3 ]

Tab. 2: Wichtige Differenzialdiagnosen beim Sicca-Syndrom
ErkrankungenMedikamenteSonstiges
Morbus Sjögren, Sarkoidose, Amyloidose, HIV, Hepatitis C, Lymphome, Diabetes, schwere Hyperlipidämie, Graft-versus-host, Depression, Fibromyalgie, Chronic-fatigue-Syndrom Atropin, Antihistaminika, Anticholinergika, Neuroleptika, Morphin, Codein, Tramadol; β-Blocker, Kalziumantagonisten, Diuretika Tabakabusus, Ecstasy, Cannabis, Kokain; Strahlentherapie

Abb. 1:  Fortgeschrittene nekrotisierende Skleritis einer 71-jährigen Patientin mit rheumatoider Arthritis

Abb. 1: Fortgeschrittene nekrotisierende Skleritis einer 71-jährigen Patientin mit rheumatoider Arthritis

Abb. 2:  Prominente, derbe, pulslose und druckdolente A. temp. dext. einer 63-jährigen Patientin – Arteriitis temporalis

Abb. 2: Prominente, derbe, pulslose und druckdolente A. temp. dext. einer 63-jährigen Patientin – Arteriitis temporalis

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben