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Selbst bei überwiegend körperlichen Schmerzen kann es zu umfassenden psychosozialen Wechselwirkungen kommen.
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Dr. Michael Stephan Oberarzt an der Medizinischen Hochschule Hannover, Schwerpunkte: Essstörungen, Traumafolgestörungen und chronische Schmerzstörungen; Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit dem Zusatztitel „Spezielle Psychotraumatherapie“ (DeGPT)

 
Innere Medizin 21. September 2015

Psychosomatische Aspekte bei chronischen Schmerzen

Expertenbericht: Nicht-medikamentöse Behandlungsstrategien spielen eine zunehmend größere Rolle, vor allem wenn der Schmerz länger andauert.

Wenn Schmerzen länger als drei bis sechs Monate anhalten und ihre Warnfunktion verlieren, wird in der Regel von chronischen Schmerzen gesprochen. Dabei wird in der Schmerztherapie der Patient ganzheitlich betrachtet. Nicht-medikamentöse Behandlungsstrategie nehmen dabei zu, der Patient soll sich als Manager seiner Krankheit sehen.

Schmerz ist laut einer Definition der International Association for the Study of Pain von 1979 eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder wie eine solche beschrieben wird.

Das Besondere an dieser Definition ist, dass sie auf die Subjektivität und Mehrdimensionalität der Erfahrung „Schmerz“ verweist. Es werden strukturelle Läsionen nicht zwingend als Voraussetzung für die Entstehung von Schmerzen definiert. Diese Position war somit – und zumal für die damalige Zeit – eine moderne, wenn auch logische Erklärung der zuvor gewonnenen Erkenntnisse.

Veränderungen im Zentralnervensystem

In den vorangegangenen Jahren war entdeckt worden, dass Nervenzellen existieren, die noxische Reize spezifisch detektieren können und dementsprechend „Nozizeptoren“ genannt wurden. Phänomene wie Allodynie (Schmerzempfinden bei normalerweise nicht-schmerzhaften Reizen) oder sekundäre Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit auch außerhalb der Schädigungsregion) ließen sich mit diesem Modell jedoch nicht erklären.

Vielmehr gibt es auch neuroplastische Veränderungen im Zentralnervensystem, die das Schmerzempfinden maßgeblich beeinflussen. Diese Veränderungen sind nicht nur funktioneller, sondern auch struktureller Art, und gehen sowohl mit einem verstärkten Aktivierungsmuster von diversen mit dem Schmerzempfinden assoziierten Gehirnarealen und Veränderungen der zentralen Somatotopie einher. Auf diesen Befunden gründet das wichtige Konstrukt der zentralen Sensibilisierung mit einem „realen“ neurobiologischen Phänomen, das losgelöst von noxischen Stimuli chronische Schmerzen hervorruft.

Vielzahl an Genen sind involviert

In den biologischen Prozess des Schmerzes ist eine Vielzahl an Genen involviert, wobei verschiedene Gen-Polymorphismen gegenseitig neutralisierend oder verstärkend zur Schmerzsensibilisierung beitragen können. Exemplarisch wurde aufgezeigt, dass eine Kombination aus Gen-Polymorphismen im Dopamin- und Serotoninsystem die Wahrscheinlichkeit erhöht, an einer komplexen körperlichen Beschwerdesymptomatik zu erkranken. Darüber hinaus unterliegen verschiedene Prozesse aber auch einer epigenetischen Modifizierung. Konkrete das Schmerzerleben beeinflussende Umweltvariablen können soziale Ausgrenzung, Zurückweisung und Verlust einer nahestehenden Person sein.

Studien mit funktioneller Magnetresonanztomographie zeigen hierfür analog einem physikalischen Reiz eine Aktivierung des medialen Schmerzsystems im Gehirn. Diese Überlappung der neuronalen Repräsentationen von körperlichem und sozialem Schmerz liefert Erklärungsansätze für aggressives Verhalten in sozialen Ausgrenzungssituationen und für somatische Reaktionen bei sozialem Stress.

Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der Schmerz seine Warnfunktion verliert und länger als drei bis sechs Monate andauert (oder alternativ ohne konkrete Zeitvorgabe „länger als über die zu erwartende Heildauer anhält“). Chronischer Schmerz kann durchaus als eigenständige Erkrankung gelten, die durch funktionelle, biochemische und strukturelle Veränderungen sowohl im peripheren wie primär auch im zentralen Nervensystem hervorgerufen und durch (epi-)genetische und soziale Faktoren beeinflusst wird.

Aus diesen zugrunde liegenden Überlegungen lässt sich die Notwendigkeit einer exakten Diagnostik von Schmerzen als die entscheidende Voraussetzung für erfolgreiche Therapieansätze ableiten. Die Schmerzanamnese sollte sich dabei an dem (individuellen) biopsychosozialen Modell orientieren.

Selbst bei überwiegend körperlich begründeten Schmerzen kommt es zu umfassenden psychosozialen Wechselwirkungen und einer Interpretation der Situation abhängig von den vorherrschenden Grundüberzeugungen.

Exemplarisch zeigte sich experimentell, dass schon vorbestehende Erwartungen und Überzeugungen beeinflussen, ob ein Reiz überhaupt als schmerzhaft oder harmlos bewertet wird.

Bei der Einschätzung der individuellen Genese der Schmerzstörungen ist es neben Hinweisen für einen gefährlichen somatischen Hintergrund („red flags“) auch Anzeichen für psychosoziale Belastungen, so genannte „yellow flags“, zu erkennen, worauf sowohl die Anamnese inklusive psychosozialer Exploration und körperlicher/funktionelle Untersuchung ausgerichtet werden sollten. Flankierend sollte erwogen werden, psychometrische Befunde (wie z. B. der Deutsche Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) in die Diagnostik mit einzubeziehen.

Ganzheitliche Betrachtung

In der Schmerzmedizin herrscht eine gesamtheitliche Betrachtungsweise der Patienten vor. Natürlich ist das primäre schmerzmedizinische Ziel eine Behandlung gemäß den zugrunde liegenden Pathomechanismen. Dabei werden prinzipiell neuropathische Schmerzen, welche nach einer Läsion von Nervengewebe (Trauma, elektiver operativer Eingriff) oder im Rahmen von Systemerkrankungen auftreten, nozizeptive Schmerzen, die ihre (traumatische, tumoröse oder entzündliche) Ursache in der direkten Reizung der Schmerzrezeptoren haben, und funktionelle Schmerzen unterschieden. In der Mehrzahl liegen aber chronische Schmerzsyndrome mit einer gemischten Qualität („mixed pain“) vor, weshalb die medikamentöse Therapie entsprechend angepasst werden sollte.

Eigenverantwortlicher Ansatz

Darüber hinaus spielen aber nicht-medikamentöse Behandlungsstrategien eine zunehmend größere Rolle, insbesondere je länger die Schmerzsyndrome bestehen. Völlige Schmerzfreiheit kann bei diesen meist nicht als primäres Therapieziel gesehen werden. Entscheidend ist oft der Wechsel der Sichtweise von einem rein kurativen oder symptomatischen Ansatz hin zu einem eigenverantwortlichen rehabilitativen Ansatz.

Daher muss bereits mit dem ersten Gespräch und dem Erheben der Anamnese die eigentliche Therapie auf einer interpersonalen (den Patienten annehmen) und edukativen (Erweiterung des Krankheitsmodells um psychosoziale Faktoren) Ebene beginnen, die auch um motivationale (Steigerung des Selbstwirksamkeitserlebens) Aspekte erweitert werden sollte. Insbesondere der letzte Aspekt mit der Sichtweise des Patienten als den „Manager“ seiner Erkrankung ist von besonderer Wichtigkeit.

Ziele der psychotherapeutischen Schmerzbehandlung sind die Minderung der Einschränkungen im alltäglichen Funktionsniveau sowie die Verbesserung der Lebensqualität, z. B. durch eine Re-Implementierung von Ressourcen.

Schonverhalten abbauen

Insbesondere verhaltenstherapeutische Interventionen spielen dabei eine Rolle, beispielsweise bei Situations- und Verhaltensanalysen sowie der Erstellung von Quotenplänen, um einerseits bei der dringend wieder aufzunehmenden körperlichen Aktivität ein Schon- und Vermeidungsverhalten abzubauen wie aber auch Überlastungen zu vermeiden.

Ferner spielen insbesondere psychodynamische Verfahren eine elementare Rolle vor allem dann, wenn psychosoziale Belastungen wie Verlust, Trauma oder berufliche Rückschläge oder auch interaktionelle (Persönlichkeits-)Störungen das Schmerzerleben (mit-)beeinflussen und die Schmerzbewältigung erschweren.

Sollten ausgeprägte psychische Komorbiditäten wie Depressionen oder Angststörungen vorliegen müssen diese selbstverständlich beachtet und mitbehandelt werden. Auf welches Beschwerdebild dann initial der Fokus gelegt wird ist individuell zu entscheiden.

Literatur

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[11] Karst M, Jasper S, Bernateck M, Stephan M. Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome. Psychother Psych Med 2012; 62:320-30

Michael Stephan, Ärzte Woche 39/2015

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