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Innere Medizin 7. Oktober 2015

Arthroskopie – Ruf nach Neubewertung

Die Autoren einer Metaanalyse fordern das Aus für die arthroskopische Knie-OP. 

Die therapeutische Kniearthroskopie mit partieller Entfernung des Meniskus gehört zu den häufigsten  operativen Eingriffen in den USA und in Europa. Dadurch werden Arthroseschmerzen im Knie allerdings nicht besser beseitigt als mithilfe nicht  operativer Maßnahmen.

Minimaler und kurzer Effekt

Eine Metaanalyse fasst nun die Ergebnisse aus neun Studien zusammen: Die  therapeutische Arthroskopie mit Lavage und gegebenenfalls zusätzlichem  Débridement ist im Routineeinsatz bei degenerativen Kniegelenkschäden  wenig sinnvoll (BMJ 2015; 350: h2747). Wie die Autoren um Prof. Dr. Jonas Bloch Thorlund von der University of Southern Denmark zeigen konnten, bringt sie im Hinblick auf den Endpunkt Schmerzen nur einen Hauch mehr als verschiedene konservative Therapien, und selbst im Vergleich mit einer Scheinoperation ist der Vorteil nur minimal. Bereits nach ein bis zwei Jahren hat sich der Effekt außerdem wieder verflüchtigt. Dabei ist die Knie‑Op potenziell mit einer Reihe ernster Nebenwirkungen wie Thromboembolien und Infektionen belastet. Diese treten zwar verhältnismäßig selten auf. Bezogen auf die Häufigkeit, mit der die Operation durchgeführt wird, ist jedoch schon ein kleiner Prozentsatz solcher Ereignisse zahlenmäßig relevant. Die in die Metaanalyse einbezogenen Studien beinhalten Daten von insgesamt 1270 Patienten mit einer relativ großen Bandbreite von Diagnosen: von der degenerativen Meniskusläsion ohne sichtbare Zeichen einer Arthrose im Röntgenbild bis hin zur Läsion mit nachgewiesener Arthrose. Verglichen wurde die therapeutische Arthroskopie mit Maßnahmen wie Schein‑Op, Training oder medikamentöser Behandlung der Schmerzen. Patienten mit begleitender Kreuzbandverletzung waren ausgeschlossen. Die Patienten waren im Schnitt zwischen 49,7 und 62,8 Jahre alt. Vor dem  Eingriff bewegte sich die subjektive Schmerzstärke auf einem Niveau zwischen 36 und 63 mm auf einer 100‑mm ‑ Analogskala (VAS).

Linderung geringer als mit NSAR

Das Ergebnis der primären Endpunktanalyse im Hinblick auf postoperative Schmerzen: Verglichen mit jeglicher  Kontrolltherapie wurde eine Effektstärke der arthroskopischen Operation von insgesamt 0,14 ermittelt. Nach Angaben der Forscher entspricht dies einem hauchdünnen Unterschied von 2,4 mm  auf der VAS‑Skala. Zum Vergleich: Die Effektstärke für NSAR bei Knieschmerzen beträgt 0,29; wer dreimal wöchentlich das Knie trainiert, erzielt im Mittel einen Effekt von 0,68. Lag die Effektstärke nach drei Monaten noch bei 0,27, fiel sie nach einem halben Jahr auf 0,18 und nach einem Jahr auf 0,06. Für den Parameter „Funktion“ war der Nutzen von vornherein unerheblich (Effektstärke 0,09), sowohl kurz nach dem Eingriff als auch im weiteren Verlauf. Was die Autoren beunruhigt, ist die  Inzidenz tiefer Venenthrombosen: 4,13  pro 1000 arthroskopische Meniskektomien. Die zweithäufigste Komplikation  bei diesem Eingriff waren Infektionen im Kniegelenk (2,11 pro 1000), gefolgt von Lungenembolien (1,45 pro 1000); auch Todesfälle kamen vor, wenngleich sehr selten (0,96 pro 1000). Das Team um Thorlund fordert nun  ein Umdenken bei Patienten mittleren  Alters mit Knieschmerzen: „Die verfügbare Evidenz spricht für eine Abkehr von der gängigen Praxis“, so die  Autoren. Die arthroskopische KnieOp wird oft routinemäßig bei klinischem Verdacht auf einen Meniskusriss oder bei positiven MRT-Befunden  durchgeführt, weil man annimmt, dass die Schmerzen im Knie mit bestimmten sichtbaren Veränderungen zusammenhängen. Strukturelle Anomalien wie Meniskusriss, Osteophyten, Knorpelschäden oder Knochenmarkläsionen finden sich allerdings auch als Zufallsbefunde im asymptomatischen  Knie. Die Forscher plädieren dafür, sich  zunächst an die klinischen Leitlinien  zur Kniegelenkarthrose zu halten (Osteoarthr Cartilage 2014; 22: 363). Diese empfehlen als vorrangige Maßnahmen die Aufklärung des Patienten, Bewegung und Gewichtsreduktion. 

Quelle: Ärzte Zeitung/Elke Oberhofer

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