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Innere Medizin 18. August 2015

Personalisierte Medizin gefragt

Medikamentenmanagement bei nephrologischen Patienten.

Viele der durch Arzneimittel verursachten Nierenschäden bleiben lange unbemerkt, weil der Patient nur selten oder erst sehr spät Beschwerden bemerkt. Daher ist das Medikamentenmanagement bei nephrologischen Patienten eine spannende Herausforderung für Arzt und Apotheker, die vor allem durch Kooperation gut bewältigt werden kann!

„Eine personalisierte Medizin ist in diesen Fällen besonders gefragt. Im Vordergrund der Überlegungen steht eine Reduzierung der Wirkstoffe, die unverändert über die Niere ausgeschieden werden“, empfiehlt Dr. Dorothea Darscht, Campus Pharmazie Hamburg. Auf der Wissenschaftlichen Fortbildungswoche für Apotheker in Schladming, stellte sie Anfang des Jahres deshalb auch Patientenfälle zur Diskussion.

Die zwiespältige Frage, Überdosis oder Unterdosis, muss sorgfältig abgewogen werden. Unterbleibt die Dosisreduktion, so können diese Wirkstoffe übermäßig hohe Plasmaspiegel erreichen und unerwünschte oder sogar gefährliche Nebenwirkungen auslösen. Eine Unterdosis kann bestimmte Krankheiten und Gesundheitszustände verschlimmern.

„Für welche Wirkstoffe gilt nun diese Reduktion, gibt es auch Ausnahmen, wann kann ein Arzneimittel, das indiziert ist, aber nephrotoxische Nebenwirkungen hat, trotzdem bei Niereninsuffizienz verabreicht werden“, stellte Dartsch diese Nutzen-Schadenfrage zur Diskussion. Um darüber Klarheit zu bekommen, sind eine Medikationsanalyse, eine genaue Dokumentation und eine Absprache zwischen Arzt, Apotheker und Patient erforderlich. Vor allem der Apotheker, der die Medikation und auch die Selbstmedikation des Patienten kennt, kann hier gut beraten. Es geht darum zu entscheiden, was wirklich notwendig ist oder was weggelassen werden kann. „Dabei spielt auch die Dosierung eine wichtige Rolle, die nicht immer berücksichtigt wird, sowie die Therapieüberwachung, die ebenfalls mit der Aufmerksamkeit für den und durch den engen Kontakt mit dem Patienten vom Apotheker mitbetreut werden kann.“ Bestimmte Arzneimittel, die bei chronischer Niereninsuffizienz eingesetzt werden, können dem Apotheker bereits Hinweise auf eine eingeschränkte Nierenfunktion geben. Schleifendiuretika in hoher Dosis werden etwa für eine forcierte Diurese eingesetzt. Eisensalze, Folsäure und Vitamin B12 dienen für die Behandlung einer Anämie, wie sie bei Niereninsuffizienz oft auftritt.

Arzneimittel, die die Niere schädigen können

Die Pathogenese nephrotoxisch wirkender Arzneimittel kann sehr unterschiedlich sein. Vier Mechanismen sind daran beteiligt: vaskuläre, tubulotoxische, tubuloobstruktive und immunologische Reaktionen. Tubulotoxische Schäden können etwa durch jodhaltige Röntgenkonstrastmittel oder Platinderivate ausgelöst werden. Arzneimittel, die eine allergische Reaktion auslösen, können – infolge einer T-Zell-vermittelten Hypersensitivitätsreaktion – zu einer interstitiellen Nephritis führen. Besondere Vorsicht ist bei NSAR geboten, die sparsam und nur kurzfristig gegeben werden sollen, da sie sogar zu einem Nierenversagen führen können. Auch Sulfonamide oder Penicilline können die Niere schädigen.

Allerdings führt nicht jede Toxizität automatisch zu einer Nierenschädigung. Über eine Therapieüberwachung ist zu kontrollieren, was tatsächlich daraus resultiert und ob es Alternativen gibt. Bei NSAR etwa bietet sich Paracetamol oder Metamizol an, bei ACE-Hemmern andere Antihypertensiva, bei Platinderivaten andere Zytostatika, bei Lithium andere Psychopharmaka. Weiter ist zu berücksichtigen, dass bestimmte Erkrankungen auch die Nierenfunktion beeinträchtigen, wie z.B. Diabetes mellitus, Hypertonie, Atherosklerose, Glomerulonephritis oder Nierensteine. Eine wesentliche Rolle spielt natürlich auch das Alter des Patienten.

Suche nach Auslösern und Interaktionen

Um diese vielschichtigen Fragen näher zu erörtern, stellte Dartsch die Krankengeschichten von einzelnen Patienten vor.

Bei Fall Nr. 1 handelt es sich um eine 69 Jahre alte Frau, die unter Vorhofflimmern, Hypertonie, metastasiertem Mamma-Ca, Diarrhoe, Ödemen an den Beinen und starkem Gewichtsverlust leidet. Sie hat neuerdings, seit vier Wochen, Everolimus und Rivaroxaban erhalten. Es liegen keine Anzeichen einer Herzinsuffizienz oder eines Infektes vor. Potenzielle Auslöser könnten prärenal die Hypotonie oder intrarenal, als akute Tubulusnekrose, Everolimus sein. Die Interaktion ist unklar, Rivaroxaban scheint nicht zur Symptomatik beizutragen.

Bei Fall Nr. 2 handelt es sich um einen Mann im Alter von 60 Jahren, Körpergewicht 65 Kilo. Er leidet unter Hypertonie, Koronarer Herzkrankheit, chronischer Niereninsuffizienz und nicht-valvulärem Vorhofflimmern. Die Medikation besteht aus ASS 100, Furosemid, 40 mg, Perindopril, Fluvastin, Carvedilol, Amiodaron Tx, das nicht vertragen wurde, und neu Digoxin 0,125mg. Dabei ist anzuführen, dass ASS in einer sekundären aber nicht in der primären Prävention einzusetzen ist. Es wird eine Erhöhung der Furosemid-Dosierung empfohlen, die Digoxin Dosis ist korrekt.

Bei Fall Nr. 3 handelt es sich um eine 59jährige Frau, die an Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz, Müdigkeit und Antriebslosigkeit leidet. Sie erhält neben zahlreichen Medikamenten HCT 12,5mg und die Frage einer Kontraindikation und einer renalen Anämie erhebt sich. Eine halbjährige Kontrolle der Hämoglobinwerte wird empfohlen. Die verordnete Moxonidin Dosis von 0,4mg zweimal täglich könnte gestrichen werden,, ein erhöhtes Angebot an Colecalciferol ausreichen, um genügend Calcitriol zu bilden.

Fazit siehe „Take home message“.

Quelle: Wissenschaftliche Fortbildungswoche für Apothekerinnen „Auf Nieren geprüft: Medikationsmanagement in der Apotheke“, 22.- 26. Februar 2015

Take home message

• Zunächst muss die Art der Niereninsuffizienz festgestellt werden – ob akut oder chronisch.

• Welche nephrotoxischen Substanzen werden eingenommen

• Dosierungsanpassung

• Doppelverordnungen beachten

• typische Folgekrankheiten beobachten.

Vor allem soll aber eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Apothekern und Patienten angestrebt werden, und das kann schon beim Erklären eines Beipackzettels stattfinden, der den Patienten oft sehr verunsichert.

G. Niebauer, Apotheker Plus 6/2015

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